Диссертация (1140808), страница 3
Текст из файла (страница 3)
М.А. Григорян и соавт. (1978)обследовали 230 больных с нагноительными заболеваниями легких ибронхиальной астмой и у 25 (10,9%) выявили искривление носовойперегородки [26]. Ю.М. Комогорцев (1976) из 200 пациентов с хроническимиизменениями в легких деформацию перегородки носа обнаружил у 26 (18%)[50]. Согласно данным А.И. Муминова (1965) затруднение дыхания через нос,обусловленное искривлением перегородки, сопровождается скоплениеммокроты у лиц, страдающих хроническими гнойными неспецифическими14процессами в легких, и тем самым способствует обострению легочногозаболевания [73].Таким образом, ещё в начале прошлого столетия выявлено, чтовыраженное искривление перегородки носа, как правило, обуславливаетнарушение полноценного дыхания носом, приводит к изменению аэрацииносовой полости, придаточных пазух носа, полостей среднего уха,отрицательно сказывается на вентиляции бронхов и лёгких, способствуетзастойным явлениям в нижних дыхательных путях и снижению венозногооттока от головного мозга, что в конечном итоге приводит к развитиюхронической гипоксии.
А хроническая кислородная недостаточность, впоследствии, негативно сказывается на обменных процессах в организме, вчастностинаработекардиоваскулярной, дыхательной,кроветворнойсистемах. Сформировавшийся порочный круг из-за дефицита кислорода ворганах и тканях очень часто приводит к неврологическим нарушениям; а вдетскомвозрастемогутпроизойтиглубокиеморфологическиеифункциональные изменения: деформация лицевого черепа и грудной клетки,отставаниевумственномразвитии[96,119,121].Исходяизвышеперечисленного становится ясно, что восстановление свободногоносового дыхания путём резекции искривленных частей перегородки носа упациентов является важной задачей ринохирургии.1.2 Методы хирургического лечения деформации перегородки носаЭффективный метод лечения пациентов с данной патологией – толькохирургическое вмешательство. Из данных литературы выявлено, чтоподслизистую резекцию носовой перегородки стали делать с 1882 г. А. Ingalsв Чикаго и Hartmann, Kried, Peterson в Германии.
В начале XX в. всемирноепризнание и популярность получила техника операции на перегородке носа пометоду O.T. Freer (1902) и G. Killian (1904). Постепенно, к середине и концуXX столетия оториноларингологи стали уменьшать число классическихрезекций носовой перегородки по Киллиану по причине возникающих в15разные сроки после хирургического лечения следующих осложнений:опущение кончика носа, формирование седловидной деформации, появлениесубатрофических явлений мукоперихондрия, перфорация перегородки носа,нарушение функции мерцательного эпителия, ухудшение носового дыханияпо причине флотации листков мукоперихондрия, лишенных костнохрящевого скелета [20, 25, 61, 83, 128, 178]. Неизбежность сохранятьинтактными верхние отделы перегородки носа оставляет операцию Killianмалопригоднойдлялечениядеформацийпередне-верхнихотделовперегородки, как правило, являющихся основной причиной кондуктивныхрасстройств обоняния [118].
Вследствие гипотрофии в отдаленном периодемогутсформироватьсяУдовлетворительныхперфорациирезультатовносовойудаетсяперегородкидостичьтолько[19].у2/3оперированных [135, 178], у 15% получается рецидив – повторноеискривление в передних отделах перегородки, сложно устранимое втехническом отношении [123, 171, 174]. При этом в раннем и позднемпослеоперационном периодах не исключена вероятность деформациинаружного носа с необходимостью выполнения пластической операции [190].Вышесказанное явилось основанием для поиска ринохирургами болеещадящих методов хирургического вмешательства на носовой перегородке,дающих возможность полностью сохранить ее костно-хрящевой скелет и в тоже время восстановить утраченные функции полости носа. Сюда относятсяпрежде всего щадящие методики по В.И.
Воячеку - мобилизация, редрессация,циркулярная и частичная резекция носовой перегородки [19, 20]. Смысл этихщадящих вмешательств заключается в получении из костно-хрящевогоскелета перегородки «дисков», связанных с мукоперихондрием однойстороной, которые в дальнейшем помещаются в срединное положение.Резецируются только отдельные участки перегородки, например, вывихнутыйпередний край септального хряща, костные гребни. Идеи В.И. Воячека,16дополненные, развитые и усовершенствованные, до сих пор используются впрактике.Разработанныеспособыциркулярнойичастичнойрезекцииперегородки предполагают резекцию большей части ее хрящевого отдела,мобилизация которого не исключает случайного смещения при удалениитампонов из полости носа и не защищает от возникновения повторныхдеформации после хирургического лечения.
Ограничение у данных способоввозникает при наличии шипов и гребней, занимающих весь передне-среднийотдел носовой перегородки. Даже после резекции в значительном количествеопераций немалых фрагментов искривленной перегородки, смещениеостается, затрудняя дыхание через нос [39, 40]. Из-за этого прираспространенных, трудных и выраженных травматических деформацияхринохирурги часто применяют метод полной резекции хрящевой частиносовой перегородки с последующей реимплантацией четырехугольногохряща[40,52,70,112].Средизарубежныхринологовширокоераспространение получила септопластика по М.Н.
Cottle с различнымимодификациями, особенно с максиллярно-премаксиллярным подходом [133,134]. Мукоперихондрий отслаивают только с одной стороны, производятхондротомию для мобилизации четырехугольного хряща и фиксируют его всрединном положении. Для лучшего обзора нижних отделов перегородкиосвобождают нижний край грушевидного отверстия, откуда прокладываютходы по дну носовой полости, резецируя только костные гребни. Такой подходобеспечивает хороший доступ ко всем отделам перегородки, в то же время, ненарушая ее стабильности за счет сохранения четырехугольного хряща.Операция создает хороший обзор нижних отделов перегородки, носовогогребня и может быть использована при значительных искривленияхперегородкивсреднихинижне-заднихотделах[67].Анализируяпослеоперационные результаты септопластики по Cottle, ряд авторовотметили два существенных недостатка, заключающиеся в сложности [183] и17травматичности операции из-за необходимости при этом отсепаровкислизистой оболочки со дна полости носа, приводящей к нарушениюваскуляризации и лимфооттока [43], неприемлемости при выраженныхискривлениях в хрящевом отделе перегородки, а также в повреждениинервных окончаний небного вегетативного сплетения, ответственного затрофикуносовойперегородки[137].Результатомэтогоявляютсяобразующиеся в послеоперационном периоде перфорации перегородки носа,возникшие в следствие атрофических изменений [114, 127, 153, 184, 186, 188,190].В случаях многослойной толстой перегородки носа, типа «слоеныйпирог», в результате наслоения фрагментов ее хряща при переломе А.Е.Кицера и А.А.
Борисов (1985) предлагают ограничиться снятием одного-двухслоев хряща, оставив достаточной толщины хрящевой остов, не суживающийносовые ходы [42]. Последующие исследования показали, что приприменении описанных методов септопластики возможны вторичныедеформации оставленных участков хряща. В опытах на кроликах установлено,что отслойка слизистой оболочки или разрез по поверхности хряща можетспособствовать деформации перегородки носа в ту сторону, на которойвыполнена операция, удаление двух вертикальных полосок хряща - кскручиваниюимукомерихондрия.отклонениюПриперегородкимобилизациивчастейсторонунетронутогоперегородкипутемвертикального или горизонтального рассечения наступает девиация внеоперированную сторону [154]. Все это обусловливает необходимостьотсепаровки или туннелирования слизистой оболочки носовой перегородки сдвух сторон. Коррекция искривлений наиболее эффективна при разрезах навсю толщу на впалой части хряща или клиновидных разрезах на выпуклой егоповерхности.Тканесохраняющая септопластика лишена определенных недостатковоперации по Killian, в частности перегородка носа более устойчива, менее18часто отмечаются пенетрирующие перфорации и осложнения в виде «утиногоноса», перегородка служит хорошей опорой для возможной ринопластики.
Врезультате операции удается добиться стойкого улучшения дыхательной иобонятельной функций при максимально возможном сохранении тканей иростковых зон перегородки [59, 93, 121]. Данные щадящие операции требуютширокого хирургического доступа, трудны технически, не предупреждаютрецидивов искривлений, вторичных деформаций оставленных участковхряща, встречающихся в 11 % случаев, не всегда возможна коррекциявыраженныхискривленийкостно-хрящевогоостова[93].Травмымукоперихондрия во время септопластики встречаются в 32,5 %, из них в 7 %необходимо предпринимать во время операции меры для предупрежденияобразования перфораций (наложение швов, использование адгезивныхматериалов, имплантов) [93]. Даже после тканесохраняющих септопластикрядавторовприводятсубарахноидальноетакиеместныекровоизлияние;именингит;общиеосложнения,субдуральныйкакабсцесс;абсцессы мозга; выраженные интраоперационные и послеоперационныекровотечения; образование прямой каротидно - кавернозной фистулы,патологического артерио - венозного анастамоза между сонной артерией икавернозным синусом; эндокардит, вызванный зеленящим стрептококком;повреждениеситовиднойпластинкисопровождающеесяликвореей;прободение передней стенки клиновидной пазухи; атрофические измененияслизистой оболочки носовой полости; гипосмии вплоть до аносмии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
