Диссертация (1140808), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Вторичная деформация наблюдается от 8,2 до 15% случаев.мукоперихондрия при выполнении септопластики встречаются в 32,5%случаях и из них 7% приводят к образованию перфорации. Западение спинкинаружного носа в среднем наблюдается у 1,8% пациентов [13, 28, 83].Выполненное в данной работе рассмотрение послеоперационныхосложнений у 240 пациентов, перенёсших традиционную септопластику,показал, чтосамымираспространеннымиосложнениямиполучаютсяфлотация перегородки носа (8,4%), гематома (4,2%), вторичная деформация(4,2%) и перфорация (2,5%). В более редких случаях наблюдались:кровотечение на послеоперационном этапе (1,6%) и перихондрит (0,8%).101Гематома формировалась в следующих случаях, если перегородочныйхрящ получалось сохранить полностью.
На противоположной разрезу сторонепосередине хряща и слизистой оболочки формируется закрытая полость,лишенная сообщения с полостью носа. Гематома может сформироваться в нейдаже при непродолжительном кровотечении на раннем послеоперационномэтапе, главным образом, при наличии у пациента изменений в свертывающейсистеме крови, расположенности к повышению артериального давления, еслиоперация отмечалась усиленной кровоточивостью. Также из причин, наиболеечасто приводящих к формированию гематомы, необходимо отметитьнарушение пациентом охранительного режима после операции: сморкание,чихание, самостоятельное извлечение тампонов.Перфорации носовой перегородки зачастую возникают при травмемукоперихондрия в момент хирургического вмешательства при выраженноиискривлении костно-хрящевого каркаса носовой перегородки.
К тому же ввиду гипотрофии мукоперихондрия в послеоперационном периоде из-загрубогоилипродолжительноготампонированияносовойполости,травмирования внутрикостного сосуда в месте foramen-incisium. Подслизистаярезекция носовой перегородки с иссечением значительного фрагментаперегородочного хряща, хирургические коррекции в районе наружного носа,несоразмерность между нужным объемом удаления костно-хрящевого каркасаи наличием материала для реимплантации также могут стать причинойобразования перфорации носовой перегородки.Формирование вторичных искривлений станет складываться изразделения и специфики некоторых составлющих хряща: эластическихволокон, протеогликана, коллагена, хондроцитов, гиалуроновой кислоты,воды. Учитывая неполную исследованность принципов биомеханики хряща инепредвиденность его изменений на послеоперационном этапе, данныеявленияпредставляют,очевидно,особеннобольшуютрудностьвреконструктивной хирургии носовой перегородки.102Исходя из данных оценки историй болезней пациентов, у которых напослеоперационном этапе выявлены флотации носовой перегородки и еёискривление в месте преддверия носа, главной причиной получилсянедостаток нужной крепости остова, выполняющего поддерживающую иобъединяющую роль в носовой перегородке в районе его преддверия.
Помимоэтого,сохраненныйфрагментперегородочногохрящавследствиевидимоявляютсяотсепаровки на послеоперационном этапе может искривляться.Кровотеченияследствиемнанарушенияпослеоперационномпациентомэтаперекомендацийврача,повышенияартериального давления, раннего извлечения тампонов из носовой полости.Перихондрит зарегистрирован на раннем послеоперационном этапе удвоих пациентов.
Он имел асептический характер и клинически выражалсяуплотнениемхрящевогоучастканосовойперегородки,набуханиемколумеллы и нарушением дыхания через нос. Осложнение купировано курсомантибактериальной терапии в течение недели.Следовательно, одними из наиболее частых и неприятных осложненийна послеоперационном этапе дозволено считать гематому и перфорациюносовой перегородки, формирующиеся, как правило, вследствие повреждениямукоперихондрия и недостаточного смыкания листков слизистой оболочки.Предложенный нами метод позволяет значительно сократить риск появленияосложнений на послеоперационном этапе, а это значительно повышает эффектоперации.С учетом изложенного, целью исследования послужила профилактикаосложнений септопластики путем восстановления подслизистого каркасапосле резекции деформированных участков хряща и кости носовойперегородки, используя фрагменты четырехугольного хряща и богатуютромбоцитами плазму.103Богатаятромбоцитамиаутоплазма(аутоБоТП)-субстанция,обретаемая из собственной крови больного.
Впервые с успехом использованав 1968 году в Калифорнийском университете [192, 194, 195]. Вспециализированных источниках собрался внушительный объем информацииопрактическомиспользованииаутоБоТПвтакихобластяхкаккардиохирургия («тромбоцитарный концентрат» или «тромбоцитарныйгель»), челюстно-лицевая хирургия – с целью форсирования имплантирования«анкеров»иповышениясвойстврегенерата,стоматология,оториноларингология, травматология, пластическая хирургия и общаяхирургия. [12, 178, 182].В стоматологической имплантологии наиболее распространенноприменениеаутоБоТПприоперациях,связанныхсприменениемзначительного количества костных материалов – синус-лифтинг, увеличениеальвеолярного гребня, для форсирования затягивания мягких тканей иэпителизации.
АутоБоТП соединяют с костными фрагментами, наносят взакладываемое углубление перед пересадкой костного вещества, наносятповерх костного материала или используют в качестве биологическоймембраны.В литературе описаны успешные случаи использования аутоплазмы(фибриногено-тромбицитарной мембраны) при закрытии интраоперационныхперфораций носовой перегородки. Аутоплазма укладывалась среди участковмукоперихондрия носовой перегородки и трансплантатом: аутохрящом илислизистым лоскутом на ножке питающей, повышая результативностьхирургического вмешательства [32].Богатая тромбоцитами аутоплазма (аутоБоТП) - это натуральныйкровяной сгусток с высокой концентрацией тромбоцитов.
Выявлено, чтотромбоциты включают в себя белки похожие по влиянию на ткани сгормонами, но проявляющиеся местно. Данные натуральные факторы ростафигурируют в точных корреляциях. Численность их в клетке генетически104детерминирована. Они влияют на рецепторы клеточных мембран стромальныхстволовых клеток с высокой степенью аффинности, запуская механизмрегенерации любой соединительной ткани. [123, 158, 164]. На протяжениинескольких часов после реплантации аутотрансплантата активируетсядегрануляция тромбоцитов, содержащихся в сгустке, в следствии чегопроисходит выпрастывание факторов роста, которые затем и зачинаютразвитие регенерации.
Молекулярный принцип работы факторов ростапредставляется в таком виде. Молекула фактора роста соединяется срецептором на мембране клетке. В следствие соединения возникаетстимуляция вторичного медиатора. Данный командный белок дальнейшемвключает последовательность реакций, пробуждающих экспрессию генов,контролирующих индивидуальную активность в клетке-мишени. В частности,митоз (способствует росту колонии клеток, принимающий участие взаживании), ангиогенез (деление эндотелиоцитов с формированием вновьпоявившихсядействующихкапилляров)истимуляциямакрофагов(обрабатывают раневую поверхность и выступают в качестве основы факторароста во второй стадии заживания).
Гистогенное заживление наступает свыделения PDGF и TGFβ и других факторов роста в процессе дегрануляциитромбоцитов. PDGF пробуждает митоз стволовых клеток, находящихся втрансплантированной ткани, повышая их численность в несколько раз. Вдобавок, он пробуждает ангиогенез (неоваскуляризация в место воздействия)используяактивациюфибробласты,делениядлительноеэндотелиоцитов.выделениеTGFβTGFβстимулируетзапускаетассимеляциюколлагеновой основы, в следствие чего формируется каркас для проникающихсосудов.
Такая значимая активность тромбоцитов продолжается не менеепервых пяти дней. Дальнейшее продление активности регенерации болееданного срока осуществляется хемотаксисом в место вмешательствамакрофагов и заменой ими тромбоцитов как аккумулятора факторов роста[167].105В проанализированных литературных источниках мы не нашли данныхобиспользованииразмельченногоаутохрящасаутоплазмойвоториноларингологии и в частности в ринохирургии. В тоже время, мыпредприняли попытку найти действенный метод профилактики осложненийпосле таких часто встречающихся вмешательств как различные вариантысептопластики. На наш взгляд аутохрящ и аутоплазма с её уникальнымисвойствами представляются наиболее перспективными.Выполненные эксперименты in vitro в лаборатории клеточныхтехнологий Института Биофизики АН России позволили сделать вывод, чтосодержащиеся в аутобелке крови хрящевые фрагменты, размером непревышающие 0,5 мм3 и дислоцированные на чашки с питательной средой,свою жизнеспособность сохраняют.Дляизучениявозможностииэффективностиприменениятрансплантатов из размельченных фрагментов четыреугольного хряща,соединенных аутоБоТП, нами проведены эксперементы 9 белых крысахсамцах массой 170 – 230 г.
Животные были распределены на 2 группыслучайным способом. Имплантацию производили с двух сторон: в левуюсторону имплантировали чистый хрящ, в правую – хрящ, выдержанный вплазме. Группы разделены по принципу: L-хрящ; R-хрящ с богатойтромбоцитами плазмой.Морфологические исследования проведены через 14, 30 и 90 днейпосле выполнения хирургического вмешательства.Было установлено, что через 3 месяца в размельченный хрящ с БоТПпроникает соединительная ткань, состоящая из зрелых коллагеновых волокон.Размельченная хрящевая ткань васкуализируется, хрящевые клетки иосновное вещество сохранили обычное строение.Результаты проведенных исследований подтвердили сохранениежизнеспособности пересаженной размельченной аурохрящевой ткани с106богатой тромбоцитами плазмой, что позволило клинически использоватьразработанный способ при септопластике.Цель данной методики - профилактика осложнений септопластикипутемвосстановленияподслизистогокаркасапослерезекциидеформированных участков хряща и кости носовой перегородки, используяфрагменты четырехугольного хряща с богатой тромбоцитами плазмой.
Методв клинике применили у 260 пациентов (из них мужчин – 175 и женщин 85человек). 240 человек (60 женщин и 180 мужчин), перенесших традиционнуюсептопластику, составили группу сравнения. Возраст всех больных составлялот 15 лет до 69.Как в основной, так и в группе сравнения искривления носовойперегородки отличались вариабельностью и совмещались с патологиейслизистойоболочкиносовойполости,изменениемдыхательной,обонятельной, калориферной функций носа, что подтверждалось даннымиоптическойэндоскопии,операционноймикроскопии,исследованиемактивности мерцательного эпителия мукоперихондрия, ринопневмометрии,пульсоксиметрии.Суть предложенного метода заключается в следующем: в пробирки длякоагулограммы (с цитратом натрия) в ближайшее время перед началомоперации набирается кровь пациента (по 5,0 мл в каждой из восьми вакуумныхпробирок).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
