Диссертация (1140789), страница 9
Текст из файла (страница 9)
При этом у патогистолога не было результатов, полученных припроведении узкоспектральной и контактной эндоскопии.Все пациенты, включенные в исследование, госпитализировались наканунеили в день проведения биопсии или хирургического лечения. Соответственно,узкоспектральная эндоскопия проводилась непосредственно накануне или на утров день операции.
Контактная эндоскопия проводилась непосредственно передпроведением хирургического лечения.Статистическая обработка результатов.Для статистического анализа все новообразования были подразделены на двегруппы: доброкачественные и злокачественные. Дисплазия низкой и среднейстепениподаннымгистологическогоисследованиябылаотнесенакдоброкачественным образованиям по причине незначительной доли малигнизациипо данным литературы [140]. Дисплазия высокой степени расценивалась как рак insitu и была отнесена к группе злокачественных образований. Статистическаяобработка проводилась при помощи программного обеспечения STATA 14.
Дляоценки достоверности гипотезы использовался критерий Пирсона. Для каждогометода исследования были рассчитаны показатели точности, чувствительности,специфичности,прогностичностическаяценностьположительногоиотрицательного результатов.2.4 Нормальное строение слизистой оболочки различных отделовгортани по данным узкоспектральной и контактной эндоскопии.Исследование нормального строения слизистой оболочки различных отделовгортани проводилось у двадцати пациентов в возрасте от 28 до 89 лет (среднийвозраст 49±15,8 лет).
Женщин и мужчин было равное количество.Нами было отмечено, что как при узкоспектральной, так и при контактнойэндоскопии без окрашивания, сосудистая сеть слизистой оболочки преддвериягортани выражена слабо (рисунок 21а,б). В области вестибулярной складки51визуализируется богато разветвленная сосудистая сеть с большим количествомбифуркаций и анастомозов.
Однако все сосуды проходят параллельно поверхностислизистой оболочки (рисунок 22а,б). Сосудистое строение голосовой складкипредставлено сосудами, идущими параллельно друг другу и поверхностислизистой оболочки голосовой складки. Бифуркации и анастомозы представленыединичными случаями (рисунок 23а,б).
Клеточная архитектоника всех отделовгортани по данным контактной эндоскопии выглядела схожим образом: клеткиодинаковой формы, эухромные ядра, отсутствие митозов (рис. 21в, 22в, 23в).БАВРисунок 21 - Строение неизмененной слизистой оболочки вестибулярного отделагортани(черпало-надгортаннаяскладка)поданнымузкоспектральнойэндоскопии (а), контактной эндоскопии без окрашивания (б) и с окрашиванием(в)АБВРисунок 22 - Строение неизмененной слизистой оболочки вестибулярной складкипо данным узкоспектральной эндоскопии (а), контактной эндоскопии безокрашивания (б) и с окрашиванием (в)52АБВРисунок 23 - Строение неизмененной слизистой оболочки голосового отделагортани по данным узкоспектральной эндоскопии (а), контактной эндоскопии безокрашивания (б) и с окрашиванием (в)Наши данные не расходились с общеизвестными опубликованными даннымипо узкоспектральной эндоскопии [100].
В свою очередь, по контактной эндоскопиитакие данные отсутствуют.53ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ КОНТАКТНОЙЭНДОСКОПИИ С ОКРАШИВАНИЕМВпервые контактная эндоскопия для исследования гортани была примененадостаточно давно [10]. Несмотря на долгий срок присутствия этого метода воториноларингологии, он остается недостаточно хорошо изученным. Все работы,представленные в литературе, носят описательный характер и не даютисчерпывающей информации о четкой интерпретации результатов, полученныхпри проведении контактной эндоскопии, отсутствуют четкие критерии оценкиполучаемых изображений, нет клинического обоснования применения данногометода, как технологии скрининговой диагностики злокачественных образованийгортани.Классическим вариантом проведения исследования является применениетехнологии окрашивания исследуемой ткани 1% раствором метиленового синего.Последний обладает выраженным сродством к нуклеиновым кислотам, которые вбольшом количестве накапливаются в неопластических клетках [44].
Такимобразом, цитоплазма и ядра клеток злокачественных тканей окрашиваются в синийцвет интенсивнее нормальных тканей. Также удается определить наличиемитотического деления в клетках, увидеть измененную форму ядер и смещениеядерно-цитоплазматическогоотношения.Этодаетвозможностьпровестидифференциальную диагностику злокачественных поражений in vivo.Однако, в процессе нашей работы мы убедились, что далеко не всегда удаетсяполучить четкую цитологическую картину при окрашивании (рисунок 24).54Рисунок 24 - Контактная эндоскопия в двух анатомических областях у одногои того же пациента.Какследствие,представляласьзатруднительнойоценкавсехвышеперечисленных характеристик клеточной архитектоники и их изменений.Поэтому в нашем исследовании мы решили оценить эффективность методаконтактной эндоскопии с окрашиванием, проанализировав степень светлоты(рисунок 25) и насыщенности (рисунок 26) синего [4] оттенка в регистрируемыхпри обследовании изображениях.Рисунок 25 - Степени светлоты синего оттенкаРисунок 26 - Примеры насыщенности синего оттенкаДанный метод был применен у 22 пациентов, находившихся поднаблюдением с 08.10.2014 по 10.10.2015.
Все больные поступили в клиникуболезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозомновообразование гортани. Соотношение мужчин и женщин было одинаковое.Средний возраст пациентов составил 47,6±17,2 лет (от 20 до 81 лет).55Всем больным проводилось предварительное стандартное эндоскопическоеисследование в белом свете.
Пациенты включались в исследование в случаеобнаружения предраковых изменений в гортани [19]: лейкоплакии, эритроплакии,лейкоэритроплакии,явленияхроническогогиперплатическоголарингита,ограниченной гипертрофии слизистой оболочки, образований с неоднороднойповерхностью.Контактная эндоскопия выполнялась непосредственно перед хирургическимлечением в условиях общего обезболивания при помощи ригидного контактногоэндоскопа с возможностью 60-ти и 150-кратного увеличения (Karl StorzGmbH&Co., Tutlingen, Germany). Окрашивание поверхности исследуемогообразования проводилось 1% раствором метиленового синего, нанесенного наватный тампон.
Воздействие окрашивающего агента на поверхность слизистойоболочки было одинаковое по продолжительности у всех пациентов (5-6 секунд).Далее контактный торцевой эндоскоп устанавливался в непосредственный контактс поверхностью исследуемого новообразования. Посредством винта на корпусеэндоскопа достигалась максимальная фокусировка при 60-кратном увеличении.В каждом клиническом случае была выполнена биопсия или удалениеновообразования.
Биопсийный материал был немедленно фиксирован 10%раствором формальдегида. Патогистолог, проводящий исследование, не обладалсведениями, полученными при проведении контактной эндоскопии.Гистологическиедиагнозыраспределилисьследующимобразом:папилломатоз – 5 (22,7%), фиброма – 3 (13,5%), фиброангиома – 1 (4,5%), киста –2 (9%), полип – 2 (9%), дисплазия различной степени – 3 (13,5%), плоскоклеточныйрак – 3 (13,5%), в трех случаях были выявлены гистологические признакихронического воспаления.
Распределение новообразований по локализациям вгортани представлено в таблице 15.56Таблица 15 - Распределение новообразований по локализации в гортани№Локализация в гортаниКоличество новообразований1Надголосовой отдел102Голосовой отдел123Подголосовой отдел0Помимодискриптивной(описательной)оценкитакжепроводилсяколичественный анализ полученных при выполнении контактной эндоскопииизображений. В основу был положен факт наличия сродства метиленового синегок нуклеиновым кислотам, благодаря которому ткани окрашиваются в разнойинтенсивности синий цвет. Так как цветовой спектр раскладывается на RGB (R –red, G – green, B – blue), а диагностическим в нашем случае является синий цвет,нами анализировался исключительно синий цветовой спектр (Го3, Го2, Го1, Си3,Си2, Си1) в двух группах пациентов: с диагнозом плоскоклеточный рак идисплазияразнойстепенивыраженности(группа1)идиагнозомдоброкачественное образование (группа 2).Статистический анализ проводился путем сравнения двух независимыхгруппкритериемВилкоксона.ВычисленияпроизводилисьпрограммойSTATISTICA 7.0.РезультатыДискриптивный анализСравнив данные контактной эндоскопии с гистологическим результатом, намудалось выявить четыре типа клеточной архитектоники слизистой оболочки взависимости от выявленной патологии.В случае нормальной слизистой оболочки или незначительно выраженныхвоспалительных явлений клеточную архитектонику можно описать следующимобразом: гомогенное строение клеток с четко определяющимися ядрами,цитоплазма клеток окрашивается равномерно, все ядра окрашиваются в темно-57синий цвет без выраженного гетерохроматизма и имеют одинаковую округлуюформу (рисунок 27).БАРисунок 27 - Клеточная архитектоника нормальной слизистой оболочки илипри наличии незначительных воспалительных изменений (а – 60-кратноеувеличение, б – 150 кратное увеличение).При папилломатозе отмечается более интенсивное окрашивание цитоплазмыклеток, присутствует гетерохроматизм ядер, однако практически все ядра имеютодинаковую округлую форму.
Также визуализируется митотическое деление ядер,присутствия которого не было замечено в таком количестве в нормальной илинезначительно воспаленной слизистой оболочке (рисунок 28).Рисунок 28 - Клеточная архитектоника ткани при папилломатозе. Обведеныклетки с митотическим делением.58При явлениях дисплазии все еще распознается гомогенная структураклеток,однакоформаядеружегетерогенная,нарушенаядерно-цитоплазматическое отношение, то есть ядра в клетках хаотично смещены,визуализируется большое количество митозов в клетках на фоне выраженнойгиперхромности ядер.
Границы клеток четко визуализируются (рисунок 29).Рисунок 29 - Клеточная архитектоника ткани при дисплазии.При плоскоклеточном раке потеряна как гомогенность клеток, так и ядер. Всеполе интенсивно окрашено в темно-синий цвет, невозможно определить границыклеток (рисунок 30).Рисунок 30 - Клеточная архитектоника ткани при плоскоклеточном раке.59Количественный анализКоличественная оценка проводилась посредством анализа цветовыхдиаграмм изображений, полученных и записанных при проведении контактнойэндоскопии. Сравнивались также две группы пациентов: с диагностированнымплоскоклеточным раком и дисплазиями разной степени выраженности (группа 1) ис доброкачественными образованиями (группа 2). Для количественной оценкицветового спектра изображений мы использовали спектр анализатор 1.07.Известно, что любой цвет имеет числовое исчисление в соответствии с модельюRGB (r – red, красный, g – green, зеленый, b – blue, синий).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
