Диссертация (1140789), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Многими исследователямихирургами обследование с окрашиванием не было признано очень удобным[33,70,85]. Прежде чем провести окрашивание ткани, с поверхности должна бытьудалена слизь, что в целом представляется достаточно затратной по временипроцедурой.Окрашенноеобразованиесложнееудалятьиз-затрудностиопределения границ его распространения.
Также, учитывая юридический аспект,оториноларинголог не в праве оценивать цитологическую картину и устанавливатьпо ней диагноз. Однако, хочется отметить, что в одном из исследованийоториноларинголог с этим справился успешнее цитолога [137]. Но наиболеесущественным ограничением в использовании является невозможность осмотретьболее глубокие слои слизистой оболочки, так как метиленовый синий окрашиваеттолько поверхностные слои. Это не дает возможности диагностировать дисплазииранних стадий.Контактной эндоскопии с окрашиванием в нашей работе посвященаотдельная глава (см. главу 3), в которой описываются результаты сходные слитературными данными.
По нашему опыту можно сказать, что элиминироватьметиленовый синий полностью практически не представляется возможным иприходится проводить операцию на окрашенной поверхности. Кроме того, дляпроведения гистологического исследования материал направляется в окрашенномвиде. К сожалению, ни в одном случае окрашенной метиленовым синим ткани приоценке клеточной архитектоники, нам не удалось с полной уверенностьюопределить распространенность процесса и края образования.90Акцент в нашей работе был сделан на оценку эффективности методаконтактной эндоскопии с точки зрения визуализации очагов неоангиогенеза (безокрашивания метиленовым синим). Похожих работ в литературе всего три. В однойавторы оценивали отек Рейнке [71], в другой проводили диагностику рака [125].
Вработе Puxeddu R. приводится классификация сосудистых изменений и впервыерассчитываются значения диагностической эффективности метода контактнойэндоскопии без окрашивания [113]. В нашем исследовании мы использовалиименно эту классификацию и получили практически сопоставимые результаты.Также, как и узкоспектральная, контактная эндоскопия без окрашиванияпозволяет проводить таргетную биопсию и определять границы процесса (рисунок62).Рисунок 62 - Четко видна граница между первым и четвертым типом строениясосудистого русла по данным контактной эндоскопииСтоит отметить высокое качество изображения, получаемого при проведенииконтактной эндоскопии. Это значительно облегчает интерпретацию результатов ипроведение диагностики.91Однако нами были замечены некоторые ограничения в использованииданного метода:1.Возможность применения при исследовании гортани исключительнопод общим обезболиванием (жесткий эндоскоп).
Соответственно, контактнаяэндоскопия не может в полной мере использоваться как скрининговый методдиагностики патологии гортани. Данный метод целесообразно применять дляпроведения таргетной биопсии и определения краев резекции. Это являетсябольшим преимуществом, так как даже цито-гистологический метод в настоящеевремя не имеет столь широких возможностей.2.Кровотечение значительно затрудняет проведение исследования. Тоесть уже во время хирургического удаления образования определять границыобразования достаточно проблематично.3.Несмотря на мнение, высказанное в работе Cikojević и соавторов [30] овозможности самостоятельного использования контактной эндоскопии безпоследующего цито-гистологического исследования, по нашему мнению, эти дваметода не являются взаимозаменяемыми.
Во всяком случае в настоящее времятребуется проведение дальнейших исследований в этом направлении.4.Для обследования всех анатомических областей гортани необходимыэндоскопы с разным углом обзора. Если в арсенале имеется только торцевойконтактный эндоскоп, то практически невозможно или значительно затрудненоисследование саггитально расположенных поверхностей гортани и подголосовогоотдела. Удобно исследовать только аксиально расположенные поверхности.5.Применение контактного эндоскопа требует определенного опыта инавыка, который нарабатывается со временем.При этом стоит отметить несколько преимуществ контактной эндоскопии безокрашивания перед технологией с окрашиванием. Наличие кератоза не являетсяабсолютным ограничением в использовании, так как можно изучить строениесосудистого русла по краю кератоза и это тоже даст необходимую информацию(рисунок 63).92Рисунок 63 - Очаги неоангиогенеза визуализируются на границе лейкоплакииВажно отметить, что в нашей работе ни разу не было случая, когда не удалосьвизуализировать строение сосудистого русла при помощи контактной эндоскопии.В целом, можно сказать, что контактная эндоскопия зарекомендовала себякак эффективный неинвазивный метод исследования ткани in vivo.
Она позволяетполучитьдополнительныеданныедляпринятиярешенияобобъемехирургического лечения или об оптимальном месте выполнения таргетнойбиопсии. Контактная эндоскопия позволяет исследовать за непродолжительноеколичество времени достаточно большие участки слизистой оболочки. Однаконеобходимо помнить о перечисленных выше ограничениях в использовании.5.4 Сравнение методов контактной и узкоспектральной эндоскопии.Исследований данного характера в литературе не имеется.По нашим данным оба метода имеют высокуюдиагностическуюэффективность, однако имеют свои сильные и слабые стороны именно с этой точкизрения.
Так, у УСЭ сильными сторонами оказались точность, специфичность ипрогностическая ценность положительного результата. А у контактной эндоскопииабсолютно противоположные: чувствительность и прогностическая ценностьотрицательного результата (таблица 28). Соответственно, можно предположить,93что наиболее эффективным будет применение обоих методов. Тем более учитываявыше описанные преимущества и ограничения в использовании каждого.Таблица 28. Сравнение диагностических характеристик методов NBI иконтактной эндоскопииПараметры диагностической эффективностиТочностьУСЭ КЭ92,8% 91,6%УСЭ+КЭ93,9%Чувствительность90%Специфичность96,1% 92%Позитивная прогностическая ценность96,4% 92,98% 94,37%Негативная прогностическая ценность89,3% 90,20% 93,44%91,38% 94,37%93,44%Отдельно стоит сказать и о технической стороне вопроса.
Бесспорно, УСЭявляется эталоном скринингового исследования состояния гортани. Данный методможет использоваться на любом этапе обследования пациента без проведенияанестезии, даже локальной. Ее можно использовать как метод наблюдения впослеоперационном периоде, в том числе в отдаленные сроки с целью контролявозникновения рецидива.Оба метода могут использоваться для проведения наиболее точной таргетнойбиопсии,приусловии,чтоуфиброскопаУСЭестьрабочийканал.Узкоспектральная эндоскопия позволяет определить распространение процесса нанесколько анатомических областей. При проведении контактной эндоскопииграницы распространения можно определить более точно и применить для полногоудаления новообразования.945.5 Диагностическая эффективность методов узкоспектральной иконтактной эндоскопии, примененных вместе.В мировойлитературе представленынесколькоисследований, гдеконтактная эндоскопия дополнялась одним из существующих методов световойвизуализации.
Так, в 2002 году Arens с соавторами обследовали 83 пациента припомощи так называемой компактной эндоскопии (контактная эндоскопия,совмещенная с аутофлюоресценцией). В 88% случаев диагноз, поставленный припроведении компактной эндоскопии совпал с диагнозом патогистолога. На моментпроведения исследования это было впечатляющим результатом, так какпревосходило показатели эффективности аутофлюоресценции, представленные вмировой литературе, а контактная эндоскопия только стала изучаться воториноларингологии.
Однако в настоящее время отдельно представленныеметоды «биологической эндоскопии» позволяют получить схожие результаты.Мы решили оценить эффективность обследования пациентов с применениемУСЭ и КЭ последовательно. Точность, чувствительность и прогностическаяценность отрицательного результата получились выше для методов, примененныхвместе. Однако специфичность и прогностическая ценность положительногорезультата по-прежнему остаются выше у УСЭ (таблица 29).
В Таблице 29приведено сравнение методов УСЭ и КЭ, примененных по отдельности и вместе.Таблица 29 - Сравнительная характеристика исследуемых методовУСЭСкринингКЭ+Таргетная биопсияОпределение++распространенияпроцессаОпределениерезекциикраев+УСЭ + КЭ95Качество+изображенияТехническая+простотаТочностьЧувствительностьСпецифичность+ПозитивнаяпрогностическаяценностьНегативнаяпрогностическаяценность++5.6 Алгоритм обследования пациента с использованиемузкоспектральной фиброскопии и контактной эндоскопииОсновываясь на результатах нашей работы, нам кажется наиболееоптимальным следующий алгоритм обследования пациентов с использованиемузкоспектральной фиброларингоскопии и контактной эндоскопии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
