Диссертация (1140789), страница 12
Текст из файла (страница 12)
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. ОЦЕНКАВКЛАДА В СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ5.1 Диагностическая эффективность исследуемых методовбиологической эндоскопииБольшинство работ, представленных в литературе заявляют, что методы«биологической эндоскопии» являются более эффективными по сравнению состандартной эндоскопией в белом свете. Однако, по данным литературы, наиболеевысокая диагностическая эффективность имеется у узкоспектральной эндоскопии.ДанныепредставленыузкоспектральнойвТаблицеэндоскопии1.являетсяПомнениюавторов,наиболее быстройитехнологияпростойвиспользовании по сравнению с остальными методами биологической эндоскопии[75,138,139].Контактная эндоскопия, в свою очередь, до настоящего времени оставаласьпрактически не изученным методом исследования.
Представленные в мировойлитературе работы в большинстве своем носят описательный характер и непозволяют вывести критерии для точной интерпретации результатов обследования[27,74].В большей степени для контактной, но также и для узкоспектральнойэндоскопии, не существует единой стандартизированной классификации дляинтерпретации результатов обследования, которая использовалась бы всемиспециалистами. Это не позволяет проводить сравнительный анализ проведенныхработ и не способствует применению методов «биологической эндоскопии» врутиннойпрактикеоториноларинголога,которыйможетстолкнутьсяструдностями в оценке полученных результатов.Для более детального изучения узкоспектральной и контактной эндоскопиимы решили сравнить оба метода на практике и определить параметры ихдиагностической ценности, все преимущества и возможные ограничения виспользовании, а также валидировать наиболее оптимальные на наш взглядклассификации,предложенныеранее.Дляинтерпретациирезультатов83узкоспектральной эндоскопии была использована классификация Ni [101], котораяранее уже применялась в других исследованиях.
А для контактной эндоскопии мыиспользовали единственную существующую в литературе классификацию,предложенную Puxeddu и соавторами [113].В результате проведенного нами исследования были получены высокиезначения диагностической эффективности обоих методов исследования. При этомнам удалось выявить наиболее оптимальные условия применения каждого изметодов и разработать алгоритм обследования пациентов. Используемые намиклассификации подтвердили свою «рентабельность» и на наш взгляд могутуспешно применяться как в повседневной практике, так и для проведения научныхисследований.5.2 Диагностическая эффективность метода узкоспектральнойэндоскопииПоданнымопубликованныхработ,узкоспектральнаяэндоскопиязарекомендовала себя как эффективный метод диагностики злокачественныхпоражений гортани [23,100,138]. Чувствительность метода по данным литературынаходится в пределах 80,9 – 100%, специфичность – 78,4 – 100%.Нами были получены сходные результаты.
Точность, чувствительность,специфичность,вероятностьпрогнозаположительногоиотрицательногорезультата в нашем исследовании составили: 92,8%, 90%, 96,1%, 96,4%, 89,3%,соответственно. Таким образом, на наш взгляд, узкоспектральная эндоскопияможет быть использована как эффективный дополнительный метод диагностикипатологии гортани.Важным в методе эндоскопии является возможность его примененияабсолютно на всех этапах обследования пациента, включая амбулаторное звено.Это означает, что данное исследование может успешно использоваться какскрининговый метод.
Учитывая его эффективность в выявлении очаговнеоангиогенеза, в том числе при дисплазиях, рутинное использование метода84может быть эффективным в ранней диагностике злокачественных образований наэтапе общего осмотра пациента. Также, позволяя выявлять микрозачатки рака,УСЭ делает возможным формирование группы диспансерного наблюдения. Кнедостатками метода относится необходимость близкого подведения эндоскопа кслизистой оболочке исследуемой анатомической области (рисунок 56).Рисунок 56 - Приближение эндоскопа к поверхности новообразованияпозволяет лучше визуализировать очаги неоангиогенеза (обведены красным)Кроме того, при проведении исследования пациент находится в сознании,поэтому обследование может быть затруднено или его качество ухудшеновследствие выраженного рвотного рефлекса.
В некоторых случаях намприходилось аппликационно использовать 2% раствор лидокаина. В рамкахисследования мы наносили раствор исключительно на корень языка. Такжесуществуютбезмедикаментозныеметодики,позволяющиеизбежатьпровоцирования рвотного рефлекса непосредственно в гортани [88]. Непоследнюю роль в качестве проводимого исследования играет камера. Это ужебыло наглядно показано в исследовании Piazza и соавторов [110]. Нами былоотмечено, что качество изображения, получаемого при проведении контактнойэндоскопии выше, чем при проведении узкоспектральной эндоскопии. Кроме того,для контактной эндоскопии используется жесткий эндоскоп, что в отличии отгибкого эндоскопа при проведении узкоспектральной эндоскопии, также повышаеткачество получаемого изображения (рисунок 57, 58).85Рисунок 57 - Качество изображения Рисунок 58 - Качество изображенияпри фиброларингоскопииприларингоскопиижесткимэндоскопомПомимовозможностипроведенияскрининговогоисследования,узкоспектральная эндоскопия позволяет определять границы распространенияпроцесса, что имеет очень большое значение во время хирургического лечения.Намибылаподтвержденавозможностьузкоспектральнойэндоскопииввизуализации границ распространения процесса, определения истинных размеровопухоли, что представлялось важным при проведении биопсии (рисунок 59).Рисунок 59 - При проведении узкоспектральной эндоскопии визуализируетсябÓльшая распространенность злокачественного процесса (обведено)86Позволяя проводить точную биопсию, узкоспектральная эндоскопия даетвозможностьизбегатьпатогистологическогопроведенияисследования,необоснованногокотороезаборапагубнымтканиобразомдляможетсказываться на функции такого деликатного органа как гортань.
Но главным в этомотношении, на наш взгляд, является значительное сокращение диагностическихошибоквполучении«ложноотрицательных»результатовналичиязлокачественного процесса.Нами были отмечены и другие причины ложно-отрицательных результатов:1.Кровотечение выступает препятствием для осмотра поверхностислизистой оболочки, вследствие того, что свет с длиной волны, используемый втехнологии УСЭ, поглощается гемоглобином.2.Кератоз не позволяет осмотреть поверхность образования. Вклассификации Ni такая эндоскопическая картина относится к 3 типу (рисунок 60).Рисунок 60 - Лейкоплакия и кератоз, маскирующие сосудистый рисунокВ нашей работе новообразования, отнесенные к третьему типу строениясосудистого русла, гистологически носили крайне разнообразный характер(таблица 27) Это означает, что отнесение образования к данной категории не даетвозможности предположить диагноз.87Таблица 27.
- Варианты гистологических диагнозов при третьем типестроения сосудистого русла по классификации Ni№Инициалы Тип строения по Гистологичесский диагнозпациентаклассификацииNiМетаплазия эпителия1CSIII2NAIII3ISIIIКератоз4MSIIIДисплазия I степени5НИIIIПлоскоклеточный рак6SSIIIДисплазия II степени7ХВIIIХронический ларингит3.В одном клиническом случае рак гортани был отнесен к 4 типу поклассификации Ni, который подразумевает присутствие ИПКП (характерныйпризнак неоангиогенеза) в виде совсем небольших точек на поверхностиобразования (рисунок 61). Несмотря на то, что автор классификации не относитданный тип к условно злокачественному поражению, нам кажется целесообразнымотнести данные изменения к предположительно злокачественным.
Для уточнениядиагноза рекомендуем проведение контактной эндоскопии, при необходимостибиопсии. В случаях, когда пациенты отказываются от выполнения биопсии, такиерезультатыузкоспектральнойэндоскопиимогутвыступатьобъективнымобоснованием для проведения операции с целью забора материала длягистологического исследования.88Рисунок 61 - Четвертый тип строения сосудистого русла по классификации Ni.Незначительно выраженные очаги неоангиогенеза обведены.По имеющимся клиническим рекомендациям, лейкоплакия не требуетобязательной биопсии, необходимо динамическое наблюдение.
Однако, на нашвзгляд, в данных ситуациях при отсутствии жалоб также необходимо динамическоенаблюдение с проведением узкоспектральной эндоскопии. Важным являетсятщательное исследование окружающей лейкоплакию слизистой оболочки напредмет наличия очагов неоангиогенеза.По нашему мнению, узкоспектральная эндоскопия может выступатьдополнительным, но очень важным, способом диагностики патологии гортани.Ключевым является возможность использования ее в качестве скрининговогометода выявления злокачественного процесса. Также УСЭ позволяет лучшевизуализировать самое «подозрительное» место для проведения таргетнойбиопсии.
Помимо этого, она дает возможность более точно определитьраспространенность процесса и установить стадию заболевания, что являетсяключевым фактором в подборе лечения.По нашему мнению, для интерпретации результатов можно использоватьклассификацию, предложенную Ni. Однако в случае выявления третьего иличетвертого типа строения сосудистого русла следует провести более тщательную89диагностику с привлечением дополнительных методов исследования и/илинаблюдать пациента.5.3 Диагностическая эффективность метода контактной эндоскопииВ работах, имеющихся в мировой литературе, эффективность методаконтактной эндоскопии оценивалась в основном по клеточной архитектоникеповерхностных слоев слизистой оболочки [27,30].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
