Диссертация (1140789), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Женщин было 15 (19%), мужчин – 64 (81%) (таблица11).Таблица 11 - Распределение пациентов в подгруппе II по возрастамВозрастнаягруппаот 20 до 30от 30 до 40от 40 до 50от 50 до 60от 60 до 70от 70 до 80от 80 и вышеВсегоКоличество пациентовПроцент0447131264608,7%8,7%15,3%28,3%26%13%100%41Группу III составили 102 пациента с 132 потенциально предраковыминовообразованиями гортани. Возраст больных составил от 25 до 88 лет (среднийвозраст 61±14,3 лет). Женщин было 24 (23,5%), мужчин – 78 (76,5%) (таблица 12).Таблица 12 Распределение пациентов в III группе по возрастамВозрастнаягруппаот 20 до 30от 30 до 40от 40 до 50от 50 до 60от 60 до 70от 70 до 80от 80 и вышеВсегоКоличество пациентовПроцент2813202919111022,0%7,8%12,7%19,6%28,5%18,6%10,8%100%2.3 Методы обследования больныхКлиническоеобследованиеидинамическоенаблюдениебольныхпроводилось нами согласно протоколу, зафиксированному в специальноразработанной карте. В нее вносились кодовый номер пациента, жалобы, анамнеззаболевания и жизни, результаты проведенных исследований (стандартнаяэндоскопия в белом свете, узкоспектральная эндоскопия, контактная эндоскопия)и патогистологический диагноз.В процессе обследования мы следовали следующему алгоритму:Стандартный оториноларингологический осмотрФиброэндоскопическое исследование гортани в стандартном беломУзкоспектральная эндоскопияКонтактная эндоскопияЗабор биопсийного материала с последующим патогистологическимсветеисследованием42Стандартный оториноларингологический осмотр включал в себяпереднююриноскопию,орофарингоскопию,отоскопию,непрямуюларингоскопию.
При непрямой ларингоскопии внимание обращалось на состояниеслизистойоболочки,подвижностьгортаниприфонации,наличиеновообразований.Фиброэндоскопическое исследование гортани в стандартном светевыполнялось всем пациентам в положении сидя гибким эндоскопом Olympus(Япония). В случае выраженного рвотного рефлекса проводилась аппликационнаяанестезия корня языка 2% раствором лидокаина. Эндоскоп проводился по общемуносовому ходу одной половины полости носа в зависимости от анатомическихособенностей последней, позволяющих наиболее атравматичное и безболезненноепроведениеисследования.Далее,доходядогортаноглотки,тщательноосматривались корень языка, валекулы, язычная поверхность надгортанника,грушевидные синусы (с применением маневра Вальсальвы), черпало-надгортанныеи вестибулярные складки, голосовые складки, межчерпаловидное пространство и,по возможности, подголосовой отдел.
Весь осмотр регистрировался на USB-флешнакопитель. Результаты осмотра заносились в индивидуальную регистрационнуюкарту пациента.Узкоспектральнаяэндоскопиявсемпациентампроводиласьвамбулаторных условиях в положении пациента сидя с использованием аппаратурыOlympus (Япония).Под термином узкоспектральная эндоскопия мы понимали NBI эндоскопию(narrow band imaging), проводимую на аппаратуре компании Olympus. В ее основележит возможность селективного улучшения контрастности кровеносных сосудов.Этот эффект достигается за счет изменения стандартного светового спектра за счетфильтра, встроенного в источник света, который поглощает все длины волн, кромедвух: 412нм и 540нм.
Световые волны определенного спектра абсорбируютсяисключительно гемоглобином. Таким образом, сеть капилляров на поверхностислизистой оболочки окрашивается в коричневый цвет, а венозная сетьподслизистого слоя окрашивается в голубой цвет, что дает возможность четко43визуализировать сосуды на фоне однородно окрашенной слизистой оболочки(рисунок 7).Рисунок 7 - Принцип действия NBI – эндоскопии, подписи на рисункепереведены с английского языка [84]В случае выраженного рвотного рефлекса проводилась аппликационнаяанестезия корня языка 2% раствором лидокаина. Эндоскоп проводился по общемуносовому ходу одной половины полости носа в зависимости от анатомическихособенностей последней, позволяющих наиболее атравматичное и безболезненноепроведение исследования.
Далее, доходя до гортаноглотки, мы переключали режимиз стандартного освещения на узкоспектральное освещение (NBI режим).Переключение между режимами осуществлялось посредством нажатия кнопки наголовке камеры. Проводился тщательный осмотр всех анатомических структургортани. Исследование также записывалось наUSB-флеш-накопитель, арезультаты исследования вносились в индивидуальную регистрационную картупациента.Критерии оценки результатов узкоспектральной эндоскопииДля интерпретации полученных при выполнении УСЭ результатовприменялась классификация Ni [100].
В соответствии с ней изменения в строениисосудистого русла подразделяются на пять типов (таблица 13). Ключевыммоментом характеристики каждого типа являлось наличие или отсутствиеинтраэпителиальных папиллярно-капиллярных петель (ИПКП).44Таблица 13 - Типы сосудистого строения слизистой оболочки гортани всоответствии с классификацией NiТип строениясосудистого руслаI тип (рисунок 8)II тип (рисунок 9)III тип (рисунок 10)IV тип (рисунок 11)V типA(рисунок 12)B(рисунок 13)C(рисунок 14)ОписаниеИПКП практически не видны, однако четковизуализируются косо направленные и древовидноветвящиеся капилляры малого размераотсутствие ИПКП и увеличение диаметра капилляровучасткиороговевшегоэпителияскрываютсосудистый рисунокналичие разветвленных и расширенных ИПКП,визуализирующихся в виде разбросанных послизистой оболочке небольших темных точекопределяются различной формы значительнорасширенные и плотно расположенные друг к другуИПКПразрушенные ИПКП, остатки которых представленыв виде расширенных, удлиненных и сплетающихсямежду собой микрососудовповерхность образования некротизирована, а ИПКПимеют еще более причудливую разветвленнуюформуРисунок 8 - Тип I строения сосудистого Рисунок9-Типрусла по классификации Niсосудистого русла(правая голосовая складка)по классификации NiIIстроения45Рисунок10-ТипIIIстроения Рисунок 11 - Тип IV строениясосудистого русласосудистого руслапо классификации Niпо классификации NiРисунок12-ТипVaстроения Рисунок 13- Тип Vb строениясосудистого русласосудистого руслапо классификации Niпо классификации Ni46Рисунок14Тип-Vcстроениясосудистого руслапо классификации NiКонтактная эндоскопия всем пациентам проводилась в условиях общегообезболиваниянепосредственнопередпроведениембиопсиии/илихирургического лечения.
После введения пациента в наркоз устанавливалсяларигоскоп, через который проводился ригидный контактный эндоскоп (рисунок15). Сначала оценивалась общая ларингоскопическая картина, определяласьлокализация патологического процесса. Затем контактный эндоскоп деликатноустанавливался в контакт с поверхностью новообразования или измененнойслизистой оболочки. Путем вращения винта на корпусе эндоскопа мы добивалисьмаксимальной фокусировки при 60-кратном увеличении. Далее эндоскоп плавнымдвижениемпередвигалсяновообразования.Вторымпоповерхностиэтапомуслизистойнекоторыхоболочкипациентови/илипроводилосьокрашивание слизистой оболочки или поверхности новообразования 1% растворомметиленового синего. Для этого краситель наносился на стерильный ватныйтубфер на гортанном зонде с навивкой.
Тубфер прикладывался к поверхности,которую планировалось исследовать, на 5-6 секунд (рисунок 16) Далее эндоскоп47снова деликатно устанавливался в контакт с окрашенной областью и проводилисьшаги, описанные выше. Исследование также записывалось на USB-флешнакопитель,арезультатыисследованиявносилисьвиндивидуальнуюрегистрационную карту пациента.Рисунок 15 - Контактный эндоскоп, Рисунокзаведенныйларингоскопв16-Окрашиваниеустановленный исследуемой поверхности растворомметиленового синегоКритерии оценки результатов контактной эндоскопииДля интерпретации полученных при выполнении контактной эндоскопиирезультатов применялась классификация, предложенная Puxeddu и соавторами[113].
В основе данной классификации также лежит наличие интраэпителиальныхпапиллярно-капиллярных петель, описанных в рекомендациях ЕвропейскогоОбщества Ларингологов [14]. В соответствии с данной классификацией измененияв строении сосудистого русла были отнесены к одному из пяти типов (таблица 14).48Таблица 14.
- Типы сосудистого строения слизистой оболочки гортани всоответствии с классификацией PuxedduТип сосудистого рисунка/ОписаниеДиагнозТип 0/Нормальная слизистая Тонкиерегулярнорасположенныеоболочкасубэпителиальные сосуды, соединяющиесясболееширокимииглубжерасположеннымидревовидноразветвленнымисосудами,идущимипараллельноповерхностислизистойоболочкиТип 1/ВоспалениеКоличество субэпителиальных сосудов и(рисунок 17)их размер увеличены, а также изменено ихнаправлениеТип 2/ГиперплазияПри начальных стадиях гиперплазии(рисунок 18)интракапиллярныепетлиимеютнаправление к поверхности слизистойоболочки. На этой стадии они в основномеще тонкие и короткие, однако отходят отосновного воспалительно измененногососудистого русла.
В случае же болеевысокой степени гиперплазии, глубокаясосудистая сеть не видна, а видны толькоболее длинные интракапиллярные петли. Вслучае наличия кератоза, подлежащаявоспалительно измененная сосудистая сетьтакженевизуализируетсяиинтракапиллярные петли сложно увидеть.Тип 3/Дисплазия низкой и Изменения в строении сосудистого русласредней степенистановятся еще более выражены: сосуды(рисунок 19)приобретают типичную извитую форму,напоминающую «невидимки», некоторыекапиллярныепетлидревовидноразветвлены.Тип 4/Дисплазия высокой Капиллярныепетлизначительностепени,ракinsitu, расширены, имеют различную форму, отинвазивный ракспиралевидных до древовидных.(рисунок 20)49Рисунок 17 - Тип 1 изменения Рисунок 18 - Тип 2 изменениястроения сосудистого русластроения сосудистого руслапо классификации Puxedduпо классификации PuxedduРисунок 19 - Тип 3 изменения Рисунок 20 - Тип 4 изменениястроения сосудистого русластроения сосудистого руслапо классификации Puxedduпо классификации Puxeddu50Патогистологическое исследование биопсийного материала проводилосьвсем пациентам.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
