Диссертация (1140789), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В одном из исследований было наглядно показано, что задержка началалечения значительно влияет на прогноз для пациентов с раком органов ВОДП. Так,если лечение было начато в первые 30 дней после диагностирования, 5-летняявыживаемость составляла 63%, а если период ожидания лечения увеличивался до90 дней, уровень 5-летней выживаемости падал до 39%. При этом, для пациентов сраком гортани был важен каждый день отсрочки лечения [46,98]. О влиянии стадиивыявления даже не приходится говорить, так как пятилетняя выживаемость прираке, выявленном на ранних стадиях составляет 80-90%, тогда как при диагностикена более поздних стадиях выживаемость снижается вдвое [87]. Значительноухудшается прогноз и при локальном метастазировании [135].
А вероятностьлокального метастазирования увеличивается со стадией заболевания [144]. Также,с увеличением размера опухоли возрастает риск рецидирования [79].Логичным представляется вывод, что ранняя диагностика является первым иключевым фактором для последующей точной установки стадии заболевания исвоевременного начала наиболее подходящего лечения. Усилия ученых по всемумирусейчаснаправленынапоискновыхиусовершенствованиеужесуществующих методов обследования пациентов.1.2.Развитие методов исследования гортани: от непрямойларингоскопии до «биологической» эндоскопии1.2.1 Традиционные методы обследованияОбщедоступным методом выявления заболеваний гортани является непрямаяларингоскопия.
Однако при данном виде исследования не удается достовернооценить гортанные желудочки, переднюю комиссуру, основание надгортанника,13подскладковый отдел. Диагностические ошибки при данном виде исследованиясоставляют 20,9% [21]. Отдавая должное изобретенному в 19 веке зеркалу Гарсиа,которое и по сей день успешно используется оториноларингологами, не стоитограничиваться только данным методом осмотра гортани.
В настоящее время варсеналеврача-оториноларингологаимеетсябольшоеколичествоновыхоптических технологий. В исследовании гортани в амбулаторных условияхосновноеместозанимаютфиброэндоскопияистробоскопия.Наэтапеинтраоперационного обследования – жесткие эндоскопы с различным угломобзора.Стробоскопия играет большую роль в диагностике заболеваний гортани. Онадает возможность определить наличие анатомических изменений в структурегортани, отсутствие волны слизистой оболочки или ее асимметрию. Однакоследует помнить, что не существует строгой корреляции между степеньюнарушения вибраторной функции и определенным видом поражения гортани [85].Интерпретация результатов исследования в основном носит описательныйхарактер, который был предложен еще в 1993 году Hirano и Bless [55].
До сих порв практике все еще не применяются количественные характеристики для описаниявибраторной функции по данным стробоскопии. Считается, что толькосопоставлениекартиныфиброэндоскопическогоистробоскопическогоисследования вместе дает в некоторой степени объективную картину структурныхи морфологических особенностей образования [34]. В литературе отсутствуютданныеочувствительности,точностииспецифичностиметодавдифференциальной диагностике новообразований гортани.Эндоскопическоеисследованиегортанисейчасявляется«золотым»стандартом обследования. Однако, вследствие не очень высокого качестваизображения, не всегда удается получить исчерпывающую информацию [76].Недостаточный опыт в совокупности с не самым высоким качеством получаемогоизображения приводят к гиподиагностике предраковых и злокачественныхизмененийвгортани,таккакнараннихстадияхониявляются«малоконтрастными» по сравнению с окружающей слизистой оболочкой [50].14Более того, в соответствии с феноменом «поля канцеризации» [124], в дополнениек выявленному новообразованию могут присутствовать многочисленные, несвязанные друг с другом предраковые изменения слизистой оболочки, которыетакже являются малоконтрастными и крайне сложными для выявлениястандартными методами обследования гортани.1.2.2 Методы «биологической» эндоскопииПрогресс не стоит на месте и эндоскопические методы обследованиясовершенствуются новейшими технологиями.
Некоторым из них более 40 лет,другие только недавно вышли на арену оториноларингологии. Все эти методыможно назвать «биологической эндоскопией». В отличии от стандартнойэндоскопии в белом свете, которая позволяет макроскопически осмотретьпоражение слизистой оболочки, технологии биологической эндоскопии позволяютизучить более прицельно ту или иную патологию или увидеть образования,которые не визуализировались при стандартном исследовании. Эти технологиистали так быстро развиваться и вводиться в практику, что не всегда очевидно ихнаиболее оптимальное место применения (университетская клиника, частнаяклиника, поликлиническое звено, онкологические диспансеры и центры) илиспособ использования (динамическое наблюдение пациентов с высоким уровнемриска или всей популяции, интраоперационное обследование краев образования,послеоперационное наблюдение) [110].Одним из первых представителей «биологической эндоскопии» являетсяокрашивание толуидиновым синим, которое стало применяться больше 40 летназад [102].
Обследование требует нанесения на поверхность слизистой оболочкипомимо раствора самого красителя, еще и 10% раствора H2O2 и 1% растворуксусной кислоты. Помимо этого, следуя алгоритму окрашивания, вся слизьдолжна быть удалена с исследуемой поверхности. Это значительно усложняет иудлиняет процедуру проведения обследования [38]. Также некоторые авторыотмечали большое количество ложно-положительных результатов вследствиеразличных причин: способность связывать мукополисахариды муцина, слизистая15оболочка с большим количеством бокаловидных клеток (надголосовой отделгортани), грануляции, травматические изменения, изъязвления [106]. И еще однимфактором, ограничивающим успешное использование данного окрашивания,является то, что осматривать можно только уже видимые при непрямойларингоскопии или стандартной эндоскопии образования.
Эта окраска совершенноне является подходящей для определения неизвестного первичного очага, а,соответственно, проведения скрининга [47].Раствор Люголя также может быть применен для окрашивания слизистойоболочки и выявления потенциально злокачественных ее участков. Процесстребует неоднократного нанесения красителя с последующим частичнымсмыванием. Однако для него требуются меньшие временные затраты, чем приокрашивании толуидиновым синим. Несмотря на выявленное в некоторых случаяхнеблагоприятное влияние раствора Люголя на слизистую оболочку [126], былаотмеченаегоэффективностьвинтраоперационномвыявлениикраевновообразований [91]. Необходимо отметить, что оба окрашивания в основномприменялись в полости рта и ротоглотки.
Их диагностическая эффективность вобследовании гортани так и не была четко показана вследствие техническихтрудностей.Несколько позднее появился метод хемилюминесценции. Для проведенияисследования используется набор, состоящий из 1% уксусной кислоты ихемилюминесцентной светящейся палочки, активация которой приводит ксвечению белым патологических участков слизистой оболочки [59]. В данномслучае авторы исследований сходятся во мнении, что хемилюминесценция невносит большой вклад в улучшение диагностики злокачественных образованийорганов верхнего отдела дыхательныхпутей[73,105]. Хотя некоторыеисследователи и отмечают вероятную пользу для врачей общей практики иливрачей с недостаточным опытом [38].
Другие авторы заявляли о невозможностипроведения дифференциальной диагностики между гиперплазией, дисплазией,раком или воспалительным поражением слизистой оболочки при помощи методахемилюминесценции [40]. Другие авторы еще более категорично заявляют о16таящейся опасности гиподиагностики в расчете на метод хемилюминисценции[93].Подтерминомаутофлюоресценцияподразумеваетсяестественноефлюорисцирующее излучение, исходящее из эндогенных тканевых флюорофороввследствие их активации световой волной определенной длины. В состоянии покояфлюорофор находится на стабильном уровне энергии. Под воздействиемактивирующего света электроны флюорофора переходят на более высокийэнергетическийуровень,приводякэффектуфлюоресценции.Втакомвозбужденном состоянии флюорофор является не стабильным и быстро переходитна меньший энергетический уровень, в относительно более стабильное состояние,посредством выделения тепла.
Для того, чтобы вернуться на базовый уровень,флюорофор также выделяет свет. Так как часть энергии уже выделилась в видетепла, испускаемый свет обладает меньшей энергией и представляет собой болеедлинную световую волну, чем активирующий флюорофор свет [61]. Применениеаутофлюоресценции в клинической практике основывается на наличии измененийв трехмерной структуре ткани: эпителиальный гиперкератоз, повышенныйклеточный или ядерный плеоморфизм, патологическая васкуляризация, измененияструктуры коллагенового матрикса и эластина в субэпителиальной строме[9,62,115,119].
Структурные трансформации наравне с изменениями в метаболизме(вариациивконцентрациитакихвеществкакпорфирины,флавины,никотинамидадениндинуклеотид) приводят к изменению взаимодействия тканейсо светом [36,45,134,148]. Патологическое распределение и концентрацияфлюорофора вызывает измененное флюоресцентное излучение всякий раз, когдаголубой или ультрафиолетовый свет (длина волн от 375 нм до 460 нм) достигаетткани.Нормальнаятканьфлюоресцируетсветло-зеленым,тогдакакпатологическая, характеризующаяся уменьшением аутофлюоресценции, имеет видкрасно-фиолетовой. Для исследования гортани метод аутофлюоресценции впервыебыл применен M.L.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
