Диссертация (1140724), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Во время выполнения морцелляции (среднеевремя 11,3 мин) мочевой пузырь растягивается до максимального объема иэто, вероятнее всего, отрицательно влияет на детрузор и может привести кЗМ. После включения в исследование упомянутых факторов риска ЗМ [27,58, 89], многомерный анализ показал, что эффективность морцелляции,повторная операция, и переливание компонентов крови представляли собойнезависимые факторы риска для ЗМ после HoLEP. В описанномисследовании выявлено, что вес аденоматозной ткани и время морцелляциине отличались между группой без ЗМ и группой с ЗМ связанной с сгустком.Эти данные свидетельствуют о том, что неизвестные факторы могут влиятьна развитие ЗМ. Это может быть связано с наличием плотных узелков вэнуклеированной аденоматозной ткани. Вероятнее всего, жесткие узелкисостоят из плотной волокнистой стромы, что, в свою очередь, можетприводить к увеличению времени морцелляции.Также рассмотрено возможное влияние емкости мочевого пузыря наЗМ, но никаких существенных данных получено не было.
Что касаетсякровотечений в группах с ЗМ и без ЗМ многомерный анализ показал, чтоповторные операции при кровотечении (р=0,036) были связаны с ЗМ. Вцелом, выявлено, что очень важно контролировать интраоперационноекровотечение в конце HoLEP, которое может способствовать развитиюсгусток связанной ЗМ. Кроме того, установлено, что эффективностьморцелляции представляет собой независимый фактор риска, который можетприводить к ЗМ вследствие миогенной травмы за счет чрезмерногонаполнения мочевого пузыря во время выполнения данной процедуры.Таким образом, более эффективная морцелляция может снизить ЗМ путемминимизации потенциального вреда детрузору.251.4.4.
Инфекционно-воспалительные осложнения (ИВО) после HoLEP.HoLEP должна быть наименее инвазивной процедурой в отношенииДГПЖ, а также показывать более низкий коэффициент осложнений,особенно в плане ИВО [16, 49, 54]. Было проведено ретроспективноеисследование 90 пациентов, перенесших HoLEP. Все пациенты получалипрофилактическую антибактериальную терапию (ПАТ). ПАТ вводиливнутривенно за 30 минут до операции. Вид и дозировка ПАТ определялисьлечащим врачом.
К инфекционно-воспалительным осложнениям относилилихорадку (температуры тела ≥38 С0) после операции, выявление инфекциимочевыводящихпутей(ИМП)спустя30днейпослеоперации.Статистический анализ был проведен с JSTAT Java Virtual Machine сиспользованием критерия chi-square test (Sun Microsystems Inc., Санта-Клара,Калифорния, США). Статистическая значимость составляла при р<0,05.Средний возраст пациентов составил 72 года. Большинство пациентов ранееполучали альфа-блокаторы. 40% пациентов имели в анамнезе ЗМ. 23пациента (25,6%) находились на постоянном дренировании мочевого пузыряуретральным катетером вследствие ЗМ. По сопутствующим заболеваниям:сахарный диабет у 19 пациентов (21,1%), болезни сердца у 17 (18,9%), игипертония у 15 (16,7%). Рак у 3 пациентов (2 имели рак мочевого пузыря и 1рак почек).
Использовались 18 моделей ПАТ. Наиболее часто используемаяПАТ были сульбактам / ампициллин (сул /амп; n = 32, 35,6%), цефазолин (n =18, 20,0%), цефотиам (n= 9, 10,0%).Cтатистические данные показали, что не было никаких существенныхразличий между дозированием ПАТ и ИВО. Также не было существенныхразличий между сул/амп, которые наиболее часто использовались в этомисследовании,идругимиантибиотикамиприИВО.ИВОбылидиагностированы в 7 случаях (3 сул/амп, 2 тазобактам / пиперациллин, 1цефазолин, 1 цефотиам). Выявлено 3 случая простатита, 2 случаяпиелонефрита и 2 случая эпидидимита.
Один случай был диагностирован как26сепсис после простатита, вызванного Klebsiella pneumoniae и был вылечен спомощью дорипенема, цефазолин, и левофлоксацина. В целом, быловыявлено 2 случая Serratia marcescens, 1 случай Proteus Mirabilis и 1 Klebsiellapneumoniae.Результаты этого ретроспективного исследования показали, чтопоявление ИВО не зависит от длительности или типа ПАТ. HoLEP имеетпреимуществопередТУРПврезультатеменееобширнойтравмыпредстательной железы [71], в следствие чего послеоперационное местноевоспаление может быть не столь сильным, как при ТУРП [87].
В основном,после HoLEP у пациентов реже возникают ИВО в дополнение к болеевысокойэффективностилеченияСНМП[25].Врассмотренномисследовании наиболее часто используемый ПАТ является сул/амп ирекомендуемую дозу показано вводить в течение 72 часов. Еще раз стоитотметить, что данное исследование показало, что появление ИВО не зависитот вида и продолжительности ПАТ, и это наводит на мысль о сокращениипродолжительность приема ПАТ.1.4.5. Недержание мочи после HoLEP.Недержание мочи (НМ) у мужчин встречается относительно редко исвязано, как правило, с перенесенной операций, например, по поводу ДГПЖ[46, 96]. Montorsi и соавторы отмечают, что в раннем послеоперационномпериоде НМ встречается у 38,6% пациентов после ТУРП и 44% пациентовпосле HoLEP через 1 месяц после операции. НМ после HoLEP, как правило,носит временный характер.Было выполнено ретроспективное исследование [21], включающее всебя 204 пациента, перенесших HoLEP по поводуДГПЖ. Критерииисключения: операция на предстательной железе в анамнезе, стриктурауретры, рак предстательной железы, нейрогенный мочевой пузырь.
Всепациентам выполнены ТРУЗИ и уродинамическое исследование, пальцевое27ректальное исследование, оценка IPSS, общий анализ мочи, креатининсыворотки и PSA. Субъективные и объективные результаты лечения послеHoLEP были оценены через 1-, 3-, 6- и 12-месяцев при помощи IPSS,урофлоуметрии и измерения ООМ. Оценка НМ производилась через 2недели, а также 1-, 3-, 6- и 12-месяцев после операции. Оценка НМпроизводилась по стандартам, предложенным Abrams [10]. Операциявыполнялась одним хирургом.
HoLEP выполнялась по стандартной методике[38]. Мочевой пузырь дренировался трехходовым уретральным катетеромФоли Ch 20.Статистически значимые различия между исходными данными ирезультатами после HoLEP оценивались с помощью t-test. Для выявленияфакторов, влияющих на НМ после HoLEP, использовался логистическийрегрессионный анализ. Переменные, в которых значение p <0,05 водномерном анализе, были включены в многомерную логистическую модель.5% уровень значимости был использован для всех статистических тестах,которые были двусторонними. Для анализа данных была использованапрограмма SPSS для Windows (версия 12.0, SPSS, Inc., Chicago, IL).Перед операцией 25 (12,3%) из 204 пациентов жаловались на НМ тойили иной степени.
Тем не менее, ни один пациент не жаловался на стрессовоеНМ до операции. После HoLEP выявлено 29 (16,2%) из 179 пациентов с НМ(11 со стрессовым НМ, 12 с ургентным НМ и 6 со смешанным НМ). Через 1-6месяцев у всех 29 пациентов отмечена положительная динамика. Доля НМчерез 2 недели после операции составила 16,2%, 15,1% через 1 месяц, 11,2%через 3 месяца, 5,0% через 6 месяцев, 2,2% через 12 месяцев. Долястрессового НМ через 2 недели после операции составила 9,5%, 8,4% через 1месяц, 5,0% через 3 месяца, 2,8% через 6 месяцев и 1,1% через 12 месяцев.Доля ургентного НМ через 2 недели после операции составила 10,1%, 10,1%через 1 месяц, 7,2% через 3 месяца, 2,8% через 6 месяцев и 1,1% через 12месяцев.
Всего 7 (38,9%) из 18 пациентов с ургентным НМ через месяц послеHoLEP принимали антихолинергические препаратами с эффектом. Средняя28продолжительность приема составила 3 месяца. У 5 пациентов улучшенияотмечены через 6 месяцев после операции и у 2 через 12 месяцев. 15 (60,0%)из 25 больных, у которых отмечалось ургентное НМ, после HoLEP отметилиулучшение, тогда как у 8 (32,0%) ургентное НМ сохраняется. У 2 (8,0%)исчезло ургентное НМ после операции, но сохранялось стрессовое НМ. Уданной категории пациентов улучшение наступило через 1-6 месяцев послегимнастики для укрепления мышц тазового дна.Травма слизистой произошла у 11,8% (24/204) пациентов. Помимо этойтравмы, капсульная перфорация во время операции, стриктура уретры ирубцовая деформация шейки мочевого пузыря выявлены у 12 (5,9%), 3(1,5%), и 1 (0,5%) пациентов соответственно.
Повторная катетеризациямочевого пузыря и переливание крови потребовались 7(3,4%) и 2 (1,0%)пациентам соответственно. Инфекции мочевыводящих путей без поднятиятемпературы выявлены у 8 (3,9%) пациентов (улучшения наступили послекороткого курса антибактериальной терапии). Встречаемость ургентного НМу пациентов с гиперактивностью детрузора (11,8%) от базового уровняуродинамики была выше, чем у пациентов без нее (8,6%), но эта разница небыла статистически значимой. У больных с травмой слизистой оболочкимочевогопузырявовремяморцелляциив3,6разавышерискпослеоперационного НМ, чем у пациентов без травм (OR 3,551, 95% CI1.010-12.490, p = 0,048).
Что касается ургентного НМ, интраоперационнаятравма слизистой оболочки мочевого пузыря оказалась независимымпрогностическим фактором.Эти данные показывают, что HoLEP является эффективным методомулучшения мочеиспускания, хотя у части пациентов после операциивстречается НМ, но оно носит временный характер. Настоящее исследованиепоказывает, что наличие травмы слизистой оболочки мочевого пузыря вовремя морцелляции был важным факторам риска для развития НМ послеHoLEP.291.4.6. Эректильная дисфункция и нарушение эякуляции после HoLEP.Последствия влияния минимально инвазивной хирургии на половуюфункцию у пациентов с ДГПЖ были широко исследованы.
В большейстепени это касалось ТУРП [37, 73]. Эти методы, как было доказано,оказывают негативное влияние на половую функцию из-за возникновенияпослеоперационной ретроградной эякуляции [22].HoLEP является ещеодним признанным методом минимальной инвазивной хирургии дляпациентов с ДГПЖ [38] и его влияние на сексуальную функцию представляетинтерес из-за своей уникальной хирургической техники энуклеацииаденоматознойтканиоткапсулыпростатыспомощьюлазерногоинструмента [43].Были проанализированы другие важные факторы риска эректильнойдисфункции. ИМТ и гипертония хорошо известные факторы риска развитиясексуальной дисфункции из-за влияния на кровоснабжение полового члена инасыщение его кислородом [23].Международный индекс эректильной функции (IIEF) показал, чтоHoLEP после операции снижает половую функцию, в том числе эрекцию иэякуляцию, вплоть до 76% [50, 52].
Однако IIEF ограничен с точки зренияоценки общей сексуальной функции, особенно в отношении ретрограднойэякуляции и ее влияния на качество [82]. Ниже представлено исследование,в котором рассматривается влияние HoLEP на общую половую функцию спомощью опросника о мужском сексуальном здоровье (MSHQ). Такжеисследовали связь между половой функцией и СНМП у пациентов с ДГПЖ.Было проведено проспективное исследование, в котором участвовало 60пациентов с диагнозом ДГПЖ, которым была выполнена HoLEP в период сянваря 2010 года по декабрь 2011 года [92].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
