Диссертация (1140724), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Такжеследуетучитыватьвозрастпациента,таккакДГПЖявляетсяпреимущественно заболеванием лиц пожилого возраста. Общепринятымстандартомвыбораэндоскопическиханестезиологичеескогооперацийнанижнихпособиямочевыхприпутяхвыполнениисоставляетрегионарная (спинномозговая анестезия) (рис.3.).46Рис.3. Положение больного при спинномозговой анестезии.2.3. Характеристика оборудования для выполнения HoLEP.HoLEP выполняли с помощью лазерной установкой Lumenis PowerSuiteмощностью 100 Вт (фото 1). Лазерная установка состоит из генераторалазерной энергии (максимальная мощность 100 Вт), кабеля электропитания,многоразового лазерного волокна Slim LineTM550(фото 2), ножной педалиуправления.47Фото 1.
Лазерная установка Lumenis PowerSuite мощностью 100 Вт.Фото 2. Многоразовое лазерное волокно Slim LineTM 550.Для выполнения HoLEP использовалась стандартная эндоскопическаястойка, монитор, источник света и видеокамера (фото 3).48Фото 3. Эндоскопическая стойка с источником света, видеокамерой имонитором.В комплект инструментов, с помощью которого выполнялась HoLEP, входятследующие составляющие:1)Калибратор уретры.2)Наружный тубус резектоскопа с постоянной ирригацией.3)Внутренний ротационный тубус.4)Оптический обтуратор.5)Оптика6)Рабочий элемент с каналом для проведения лазерного волокна.7)Лазерное волокно с концевым свечением Slim LineTM 55049Фото 4.
Инструмент в собранном виде для выполнения HoLEP.Для удаления энуклеированной аденоматозной ткани из мочевого пузыряиспользовался морцеллятор Lumenis Versacut, Германия (фото 5),снабженный лезвием для измельчения ткани и системой отсоса ткани. Дляпроведения зонда морцеллятора в мочевой пузырь использовался рабочийканал морцескопаWolf, Германия (фото 6).Фото 5. Морцеллятор Lumenis Versacut, Германия.50Фото 6. Нефроскоп Wolf, Германия.2.4. Методика выполнения HoLEP.HoLEP выполнялась по технике Gilling. После обработки операционногополя 1% раствором йодопирона, введения в уретру любриканта (катеджель)по уретре в мочевой пузырь проводился эндоскоп.
Первым этапомосматривалась уретра на наличие стриктур, мочевой пузырь на наличиеконкрементов, определялся характер роста аденоматозной ткани (фото 7).Далее по межмочеточниковой складке находили устья правого и левогомочеточников.51Фото 7. Боковые доли гиперплазии простаты.Первым этапом делался разрез до хирургической капсулы предстательнойжелезы от мочевого пузыря к семенному бугорку и создание двух борозд на 5и 7 часах у.ц., тем самым выделяя среднюю долю (при ее наличии) (фото 8).Фото 8. Установка лазерного волокна на 5 часах у.ц. для отделения среднейдоли гиперплазии простаты.52При отсутствии средней доли разрез делался на 6 часах у.ц.
За счет тубусаинструмента производилось механическое разделение слоев аденоматознойткани, приподнимая среднюю долю с последующим отсечением ее откапсулы простаты (фото 9). Затем средняя доля аденомы простаты смещаласьинструментом в просвет мочевого пузыря.Фото 9. Отсечение средней доли от капсулы простаты.Вторым этапом выполнялось вылущивание правой и левой долиаденомы простаты. Необходимо помнить, что лазерное волокно должносовершать движение от 5 и 7 часов у.ц.
к 2-3 и 9-10 часам у.ц. Далее бороздыс 12 часов у.ц. латерально соединялись на 2 и 10 часах у.ц. (фото 10, фото11).53Фото 10. Установка лазерного волокна на 12 часов у.ц.Фото 11. Отсечение левой доли от капсулы простаты.Правая и левая доля аденомы простаты также смещались инструментом вмочевой пузырь (фото 12).54Фото 12. Смещенная в мочевой пузырь боковая доля гиперплазии простаты.Следующим этапом производят гемостаз. В нашем исследовании онвыполнялся с помощью монополярного валикового электрода.На заключительном этапе операции выполнялась морцелляция смещенной впросвет мочевого пузыря энуклеированной аденоматозной ткани (фото 13).Фото 13. Морцелляция аденоматозной ткани.55Послеоперационный материал отправлялся на гистологическое исследование(фото 14).Фото 14. Энуклеированная аденоматозная ткань, удаленная из мочевогопузыря при помощи морцеллятораОперативное пособие заканчивалось дренированием мочевого пузырятрехходовым уретральным катетером Фоли с постоянной ирригациеймочевого пузыря.Глава 3.
Результаты лечения больных с ДГПЖ с помощью HoLEP ивыявленные интра- и послеоперационные осложнения.Как описано выше, методике HoLEP подверглось 310 пациентов сДГПЖ, средний возраст которых составил 68,6±6,8 летВсе операции HoLEP были выполнены на базе клиники урологииПервого МГМУ им. И.М. Сеченова.В качестве ирригационной жидкости использовался 0,9% раствор натрияхлорида. Среднее количество израсходованного ирригационного растворасоставило 45,4±16,3 л, а среднее количество затраченной энергии при HoLEP 56147,8±24,1 кДж. Методику HoLEP условно можно разделить на 2 этапа, аименно:энуклеацияиморцелляциясмещеннойвмочевойпузырьэнуклеированной аденоматозной ткани. Для каждого этапа также определеновремя выполнения.На диаграмме 6 представлено время энуклеации аденомы.454035302520151050-20020406080100120140160180200220240время энуклеации, минДиаграмма 6.
Продолжительность энуклеации при HoLEP (n=310).С наибольшей частотой время энуклеации составило от 60 до 80 мин у45 пациентов. Среднее время энуклеации составило 76±27 мин.Время морцелляции представлено на диаграмме 7.57454035Relative frequency (%)302520151050-5051015202530354045время морцелляции, минДиаграмма 7. Время морцелляции аденомы простаты (n=310)С наибольшей частотой время морцелляции составило от 15 до 20 минуту 43 пациентов. В среднем время морцелляции составило 19,3±7 минут.Подсчитано, что средняя масса “сухого” остатка оказалась 70,4±19,5 гр.Весь послеоперационный материал был отправлен на гистологическоеисследование.После операции были сравнены параметры урофлоуметрии, IPSS, Qol,ООМ динамика изменения объема простаты после выполнения HoLEP.
Нижепредставлены соответствующие диаграммы по данным параметрам (диаграмме8).583530сумма баллов2520151050ipss исходноipss послеДиаграмма 8. Динамика изменения IPSS после HoLEP (n=310).До операции сумма баллов в описывемой группе составила от 10 до 33, апосле операции от 0 до 7. Отмечено значимое снижение суммы баллов пошкале IPSS (р<0,0001).Изменение качества жизни после операции представлено на диаграмме 9.596543210qol исходноqol послеДиаграмма 9.
Динамика изменения Qol до и после выполнения HoLEP (n=310)Качество жизни, связанное с симптомами нижних мочевых путей дооперации составило от 2 до 6, а после операции от 0 до 4. Отмечено значимоеулучшение качества жизни (р<0,0001).Изменениемаксимальнойскоростимочеиспусканияподаннымурофлоуметрии представлено на диаграмме 10.60макс скорость, мл/с4035302520151050макс скор исходномакс скор послеДиаграмма 10.
Динамика изменения Qmax до и после выполнения HoLEP(n=310).Максимальная скорость мочеиспускания до операции составила 9±4мл/с, после операции = 20±10 мл/с. Отмечено значимое увеличениемаксимальной скорости мочеиспускания (р<0,0001).Изменение средней скорости мочеиспускания по данным урофлоуметриипредставлено на диаграмме 11.6120181614121086420ср скор исходносред скор послеДиаграмма 11. Динамика изменения Qср до и после выполнения HoLEP(n=310)Средняя скорость мочеиспускания до операции составила 5±2 мл/с, апосле операции - 10±4 мл/с.
Отмечено значимое увеличение средней скоростимочеиспускания (р<0,0001).Результаты измерения остаточной мочи до и после HoLEP представленона диаграмме 12.62250200мл150100500ост моча исходноост моча послеДиаграмма 12. Динамика изменения ООМ до и после выполнения HoLEP(n=310)Объем остаточной мочи до операции у пациентов составил 110±50 мл. Впослеоперационном периоде объем остаточной мочи составил 25±10 мл. Послеоперации отмеченозначимое снижение количества остаточной мочи(р<0,0001).Посколькуаденомэктомией,возможностипредставляетHoLEPинтерессопоставимырезультатовсизмеренияоткрытойобъемапростаты до и после оперативного лечения (диаграмма 13).63250200см.
куб.150100500объем простаты исходнообъем простаты послеДиаграмма 13. Динамика изменения объема предстательной железы до и послевыполнения HoLEP (n=310)Объем простаты до операции составил 125±52 мл. После операции объемпростаты составил 25±7 см. куб. Отмечено значимое уменьшение объемапростаты (р<0,0001).Таким образом, все показатели наглядно демонстрируют высокуюэффективность удаления аденоматозных узлов с применением гольмиевоголазера.64Глава 4. Осложнения у больных с ДГПЖ после HoLEP4.1. Интра- и послеоперационные осложнения у больных с ДГПЖ послеHoLEP.Все осложнения, которые возникли в ходе нашего исследования, былиразделены на интраоперационные, ранние послеоперационные и отдаленные(диаграмма 14).300250Count200интраоперационные осложнениявыраженная геморрагия при энуклеациинетповреждение стенки мочевого пузыряповреждение устьев150100500HoLEPвид операцииДиаграмма 14.
Наличие интраоперационных осложнений и их вид при HoLEP(n=310)Выраженная геморрагия при энуклеации выявлена у 16 (5,2%),повреждение стенки мочевого пузыря у 17(5,5%), повреждение устьямочеточника у 2(0,6%), у 275 (88,7%) – осложнений не было.65300250Count200ранние послеоперационные осложнениялихорадканетострая задержка мочитампонада мочевого пузыря150100500HoLEPвид операцииДиаграмма 15. Наличие и вид послеоперационных осложнений после HoLEP(n=310)У 263(84,6%) в послеоперационным периоде осложнений не было. У4(1,3%) зафиксирована лихорадка, а у 7(2,3%) тампонада мочевого пузыря,потребовавшая цистоскопии и эвакуации сгустков крови, у 36 (11,8%) – остраязадержка мочеиспускания.Отдаленные осложнения после HoLEP представлены на диаграмме 16.66300250Count200отдаленные осложненениянедержание мочинетстриктура уретры150100500HoLEPвид операцииДиаграмма 16.
Наличие и вид отдаленных осложнений после HoLEP(n=310)У 262(84,5%) при отдаленном наблюдении осложнений не выявлено. У39(12,6%) отмечено недержание мочи, а у 9(2,9%) – стриктура уретры,потребовавшая в дальнейшем оперативного лечения.67Глава 4.2 Сравнительная характеристика пациентов с интра-,послеоперационными осложнениями и отдаленными осложнениями.С целью выявления факторов, которые потенциально способны влиять навозникновение осложнений мы сравнили клинические данные пациентов взависимости от вида и срока развития осложнений.Среди интраоперационных осложнений были выраженная геморрагия входе энуклеации у 16(5,2%), повреждение стенки мочевого пузыря у17(5,5%), повреждение устьев мочеточников у 2(0,6%) (диаграмма 17).908580возраст годы757065605550кровотечение при энуклеации нетповрежд стенки МП поврежд устьевинтраоперационные осложненияДиаграмма 17.
Возраст, наличие и вид интраоперационных осложненийпри HoLEP (n=310)Возраст пациентов с кровотечением после энуклеации составил 72±8года, возраст пациентов с повреждением стенки мочевого пузыря составил70±5 лет. Возраст пациентов без осложнений составил 68±9 лет.68Статистически значимых различий по возрасту между группами с наличиемосложнений и их видом не выявлено (р>0,05).Объем простаты, наличие и вид осложнений представлены надиаграмме 18.250200150100500кровотечение при энуклеации нетповрежд стенки МП поврежд устьевинтраоперационные осложненияДиаграмма 18.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
