Диссертация (1140724), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Парапростатическая клетчатка не инфильтрирована.Слизистая над железой смещаема.ПритрансабдоминальномУЗИпростатасчеткимировнымиконтурами, преимущественно однородной эхоструктуры, объемом 59,9 см3, впросвет мочевого пузыря вдается на 1,69 см (фото 27, 28).101Фото 27. Трансабдоминальное УЗИ простаты (без выраженногоинтрапузырного роста).Фото 28.
Трансабдоминальное УЗИ простаты (V=59,9 см3).При урофлоуметрии: Qmax-6,5 мл\с, Qср- 3,9 мл\с при объеме 210 мл.При микционной цистоуретроскопии пациент помочиться не смог. Объемостаточной мочи составил 70 мл. IPSS – 24, Qol – 6.102В лабораторных анализах крови: Нв- 144 г\л, эр- 5,1 млн./мл, лейк- 8,8тыс/мл, СОЭ- 4 мм/ч, креатинин- 99,8 мг\дл, глюкоза- 4,7 мг\дл, мочевина –5,4 ммоль/л, PSAобщ-2,3 нг\мл. Общем анализе мочи: рН-5,5, лейк.- 2-3п/зр., эр- 0-1 в п/зр.Поставлен диагноз: гиперплазия простаты II стадии. Учитываяразмеры предстательной железы, длительно существующие жалобы,неэффективность консервативной терапии, низкую среднюю скоростьмочеиспускания, высокий риск развития острой задержки мочеиспускания, сцелью восстановления адекватного самостоятельного мочеиспусканиявыполнена гольмиевая лазерная энуклеация гиперплазии предстательнойжелезы (фото 29, 30).Фото 29.
Гиперплазия простаты (интраоперационная эндоскопическаякартина до выполнения HoLEP).103Фото 30. Интраоперационная эндоскопическая картина зоны энуклеации(этап выполнения коагуляции).Длительностьоперациисоставила:энуклеация–50минут,морцелляция - 15 минут. Масса сухого остатка составил 35 грамм.
Во времяэтапа морцелляции ирригация мочевого пузыря проводилась по системе трехдренажных трубок для притока жидкости, присоединенных к нефроскопу.На 1-е сутки было отмечено самостоятельное отхождение уретральногокатетера.Возниклаостраязадержкамочеиспускания.Притрансабдоминальном УЗИ выявлена тампонада мочевого пузыря (фото 31).Фото 31. Трансабдоминальное УЗИ мочевого пузыря (определяетсятампонада).104Выполненауретроцистоскопия,отмываниетампонадымочевогопузыря. Активного участка кровотечения не выявлено.
Проводиласьантибактериальная,противовоспалительнаяиинфузионнаятерапия.Уретральный катетер удален на 2 сутки после уретроцистоскопии.Мочеиспускание восстановилось в полном объеме.При контрольной урофлоуметрии: Qmax-17,6 мл\с, Qср- 13,3 мл\с приобъеме 161 мл. Остаточная моча отсутствует.При гистологическом исследовании: железисто-фиброзная гиперплазияпростаты с хроническим воспалением в строме.В удовлетворительном состоянии пациент выписан из стационара.Через 6 месяцев после операции Qmax- 26,4 мл/с, Qcp - 17,1 мл/c.Остаточной мочи нет. IPSS - 3, Qol – 1.При контрольном трансабдоминальном УЗИ простаты (через двенедели после HoLEP) определяется ложе энуклеированной гиперплазиипредстательной железы, объем простаты 27,15 см3.Представленное клиническое наблюдение показывает, что удалениекатетера на 1-2 сутки после операции с большой вероятностью можетприводить к острой задержки мочеиспускания, что в последующем помоглонам снизить процент возникновения данного осложнения.В нашем исследовании было выявлено 10 случае острой задержкимочеиспускания на фоне резидуальной ткани аденомы.
Рассмотримклиническое наблюдение №4.Клиническое наблюдение №4.Пациент С., 62 лет, обратился в клинику с жалобами на затрудненноемочеиспускание вялой струей, ночную поллакиурию до 4 раз, чувствонеполного опорожнения мочевого пузыря.Из анамнеза известно, что пациент страдает дизурией в течение 6 лет. Вполиклинике по месту жительства при УЗИ выявлена гиперплазия простаты.105Принимал альфаблокаторы (омник, фокусин) с временным эффектом. Изсопутствующих неурологических заболеваний – ИБС: гипертоническаяболезнь II ст, 2 ст, риск 2 (принимает эналаприл, крестор).
Сопутствующихурологических заболеваний не выявлено.Perrectum:простатаувеличенавразмерах,тугоэластическойконсистенции, однородная, безболезненная при пальпации. Срединнаябороздка сглажена. Парапростатическая клетчатка не инфильтрирована.Слизистая над железой смещаема.При трансабдоминальном УЗИ объем предстательной железы составил125 см3.При урофлоуметрии: Qmax-5,4 мл\с, Qср- 2,7 мл\с при объеме 236 мл.При микционной цистоуретроскопии пациент помочиться не смог. Объемостаточной мочи составил 80 мл. IPSS – 29, Qol – 5.В лабораторных анализах крови: Нв- 139 г\л, эр- 4,48 млн./мл, лейк- 6,8тыс/мл, СОЭ- 12 мм/ч, креатинин- 98 мкмоль\л, глюкоза- 5,4 ммоль/л, азотмочевины – 6,1 ммоль/л.
PSAобщ-2,9 нг\мл. В общем анализе мочи: рН-5,0,лейк.- един. в п/зр., эр- 0 - 1 в п/зр.Поставлен диагноз: гиперплазия простаты II стадии. Учитывая размерыпредстательной железы, длительно существующие жалобы, низкую среднююскоростьмочеиспускания,неэффективностьконсервативнойтерапии,высокий риск развития острой задержки мочеиспускания, с цельювосстановления адекватного самостоятельного мочеиспускания выполненагольмиевая лазерная энуклеация гиперплазии предстательной железы.Длительностьоперациисоставила:энуклеация–70минут,морцелляция - 20 минут.
Вес сухого остатка составил 88 грамм. Техническихтрудностейвопослеоперационномвремяоперативногопериодепособияпроводиласьневозникло.Вантибактериальная,противовоспалительная и инфузионная терапия. Уретральный катетер удаленна 3-и сутки после операции, однако, у пациента возникла острая задержкамочеиспускания. По данным УЗИ: мочевой пузырь объёмом 400, в проекции106ложе удаленной аденомы определяются гиперэхогенные структуры безчеткой акустической дорожки.Принято решение о выполнении уретроцистоцистоскопии. Даннаяпроцедура выполнялась в газовой среде, где используется углекислый газ(СО2). При проведении цистоскопа по уретре в качестве ирригационноговещества использовался физиологический раствор NaCl 0,9 %, так как уретранедостаточно расправляется при использовании углекислого газа.
Припроведении цистоскопии мочевой пузырь опорожняется по тубусу, спомощью инсуфлятора в него нагнетается СО2. Подача углекислого газаосуществляласьпоирригационномуканалурабочегоинструмента(заменяется шланг для подачи жидкости на шланг от инсуфлятора). Канал, покоторому происходит эвакуация ирригационного вещества, перекрываетсязасчет чего не возникает стравливания СО2, при этом мочевой пузырьостается в расправленном состоянии (давление углекислого газа составляет12-20 мм рт. ст. для адекватной визуализации эндоскопической картины).
Воизбежание необходимости частого опорожнения мочевого пузыря отнакапливающейся мочи конец цистоскопа опускался в накопленную пузырежидкость. При этом открывался канал для эвакуации ирригационноговещества. При этом продолжалась инсуфляция СО2. Под давлениемуглекислого газа удалялись излишки жидкости по каналу для удаленияирригационного вещества. После этого канал закрывался.Вовремяуретроцистоскопиибылаполученаследующаяэндоскопическая картина (фото 32, 33)107Фото 32. Кусочки ткани аденомы в области шейки мочевого пузыря.Фото 33. Ткань аденомы, смещенная в просвет мочевого пузыря(ирригационное вещество СО2)Привыполненииуретроцистоскпиибылаполученахорошаявизуализация эндоскопической картины: выявлены кусочки резидуальнойткани гиперплазии простаты.
Однако, для удаления последних пришлосьвновь сменить ирригационное вещество на 0,9 % физиологический растворNaCl, так как морцелляцию в газовой среде выполнить невозможно. Этапморцелляции резидуальной ткани занял 5 минут. Мочевой пузырь108дренирован уретральным катетером, который на следующие сутки былудален. Самостоятельное мочеиспускание восстановилось в полном обеме.При контрольной урофлоуметрии: Qmax-21,3 мл\с, Qср- 14,2 мл\с при объеме184 мл.
Объем остаточной мочи - 30 мл.При контрольном трансабдоминальном УЗИ простаты (через двенедели после HoLEP) объём простаты составил 25 см3.При гистологическом исследовании: в препаратах картина железистофиброзной гиперплазии с хроническим воспалением в строме.Вудовлетворительном состоянии пациент выписан из стационара.Представленноеклиническоенаблюдениепоказываетхорошуювизуализацию эндоскопической картины при использовании углекислого газав качестве ирригационного вещества, однако, это не позволяет удалить вслучае обнаружения резидуальную ткань.Данный метод мы рекомендуем использовать как дополнительныйинструмент на завершающем этапе морцелляции после выполнения HoLEP вкачестве диагностической процедуры, позволяющей четко определитьналичие и локализацию недоморцеллированной аденоматозной ткани сцелью окончательного ее удаления.109Глава 5.
Отдаленные осложнения и результаты HoLEPСреди отдаленных осложнений после HoLEP у 39(12,6%) наблюдалосьнедержание мочи, а у 9(2,9%) стриктура уретры.HoLEP по эффективности сопоставима в открытой аденомэктомией.Развитие осложнений в первую очередь связано с травмой пузырноуретрального сегмента во время операции.Данные клинического обследования после операции и отдаленныеосложнения представлены на диаграмме 37-42.Объем простаты и отдаленные осложнения после HoLEP представленына диаграмме 37.30282624222018161412недержание мочинетстриктура уретрыотдаленные осложнененияДиаграмма 37.
Объем простаты и отдаленные осложнения послеHoLEP (n=310)110У пациентов без отдаленных осложнений объем простаты послеоперации составил 19±3 см. куб., а у пациентов с развившейся стриктуройуретры - 21±2 см. куб. Эти различий не были статистически значимыми(р=0,06).Объем остаточной мочи и отдаленные осложнения после HoLEPпредставлены на диаграмме 38.8070ост моча мл после6050403020100недержание мочинетстриктура уретрыотдаленные осложнененияДиаграмма 38. Объем остаточной мочи и отдаленные осложненияпосле HoLEP (n=310)Объем остаточной мочи, определенный после операции не имелстатистически значимых различий между группами (р>0,05).111Максимальная скорость мочи и отдаленные осложнения после HoLEPпредставлены на диаграмме 39.4035макс скор после мл/с30252015105недержание мочинетстриктура уретрыотдаленные осложнененияДиаграмма 39.
Максимальная скорость мочи и отдаленные осложненияпосле HoLEP (n=310)Максимальная скорость мочеиспускания у пациентов с недержаниеммочи составила 18±6 мл, у пациентов с отсутствием осложнений - 17±7 мл/с,со стриктурой уретры - 16±2 мл/с. Максимальная скорость мочеиспускания,определенная после оперативного лечения, не имела статистически значимыхразличий у пациентов с отсутствием и наличием отделенных осложнений(р>0,05).Выраженность симптоматики и отдаленные осложнения после HoLEPпредставлена на диаграмме 40.11276IPSS после баллы543210недержание мочинетстриктура уретрыотдаленные осложнененияДиаграмма 40. Выраженность симптоматики и отдаленные осложненияпосле HoLEP (n=310)Статистически значимых различий выраженности симптомов по шкалеIPSS, уточненных после оперативного лечения между группами не выявлено(р>0,5).Качество жизни и отдаленные осложнения после HoLEP представленына диаграмме 41.1134,03,53,0QoL после баллы2,52,01,51,00,50,0недержание мочинетстриктура уретрыотдаленные осложнененияДиаграмма 41.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
