Диссертация (1140724), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Сопутствующихурологических заболеваний не выявлено.Perrectum:простатаувеличенавразмерах,тугоэластическойконсистенции, однородная, безболезненная при пальпации. Срединнаябороздка сглажена. Парапростатическая клетчатка не инфильтрирована.Слизистая над железой смещаема.При трансабдоминальном УЗИ объем предстательной железы составил112,4 см3 (фото 15, 16).89Фото 15.
Трансабдоминальное УЗИ простаты (отмечен выраженныйинтрапузырный рост).Фото 16. Трансабдоминальное УЗИ простаты(суммарный объем 112,4 см3)При урофлоуметрии: Qmax-6,6 мл\с, Qср- 3,8 мл\с при объеме 309 мл.При микционной цистоуретроскопии пациент помочиться не смог. Объемостаточной мочи составил 60 мл. IPSS – 29, Qol – 5.90В анализах крови: Нв- 137 г\л, эр- 4,41 млн./мл, лейк- 7,2 тыс/мл, СОЭ12 мм/ч, креатинин- 104 мкмоль\л, глюкоза- 4,7 мг\дл, азот мочевины – 6,3ммоль/л. PSAобщ-3,7 нг\мл. В общем анализе мочи: рН-5,0, лейк.- един. вп/зр., эр- 8-10 в п/зр.Поставлен диагноз: гиперплазия простаты II стадии. Учитывая размерыпредстательной железы, длительно существующие жалобы, низкую среднююскоростьмочеиспускания,неэффективностьконсервативнойтерапии,высокий риск развития острой задержки мочеиспускания, с цельювосстановления адекватного самостоятельного мочеиспускания выполненагольмиевая лазерная энуклеация гиперплазии предстательной железы.Длительность операции составила: энуклеация – 70 минут, морцелляция - 25минут.
Вес сухого остатка составил 81 грамм. Во время этапа морцелляцииирригация мочевого пузыря проводилась по системе трех дренажных трубокдля притока жидкости, присоединенных к нефроскопу.Во время оперативного пособия была отмечена выраженная геморрагияиз зоныэнуклеации, была произведена дополнительнаямонополярнымваликовымэлектородом,однакоэтогокоагуляцияоказалосьнедостаточным и в следствие плохой видимости эндоскопической картиныпроизошла травматизация стенки мочевого пузыря при выполненииморцелляции(фото 17).91Фото 17.
Область повреждения стенки мочевого пузыря при морцелляции.После этапа морцелляции произведена дополнительная коагуляциязоны повреждения стенки мочевого пузыря (фото 18).Фото 18. Коагуляция зоны повреждения стенки мочевого пузыря при HoLEPна этапе морцелляции.Послеоперационный период протекал без осложнений. Уровеньгемоглобинапослеоперациисоставил112,2г/л.Проводилась92антибактериальная,противовоспалительнаяиинфузионнаятерапия.Уретральный катетер удален на 4 сутки после операции. Мочеиспусканиевосстановилось в полном объеме.При контрольной урофлоуметрии: Qmax-19,9 мл\с, Qср- 13,8 мл\с приобъеме 106 мл.
Объем остаточной мочи - 20 мл.При контрольном трансабдоминальном УЗИ простаты (через двенедели после HoLEP) определяется ложе энуклеированной гиперплазиипредстательной железы (фото 19, 20).Фото 19. Контрольное трансабдоминальное УЗИ простаты (определяетсяложе энуклеированной гиперплазии, Vпр -19 см3)93Фото 20.
Ложе удаленной гиперплазии простаты после HoLEP.При гистологическом исследовании: в препаратах картина фиброзномышечной и железисто-фиброзной гиперплазии с хроническим воспалениемв строме, участки ПИН 1ст.В удовлетворительном состоянии пациент выписан из стационара. Через 6месяцев после операции Qmax - 23,3 мл/с, Qcp - 15,4 мл/c. Остаточной мочинет. IPSS - 4, Qol – 1.Представленное клиническое наблюдение показывает, что необходимосоздавать максимально адекватную видимость эндоскопической картины дляэтапа морцелляции, что позволит избежать травматизации стенки мочевогопузыря, а в случае технических трудностей – не исключать разделенияоперации на два этапа с последующим выполнением морцелляции.
Благодарясоблюдению данных условиях в последующим удалось избежать данногоосложнения, что продемонстрировано в клиническом наблюдении № 2.94Клиническое наблюдение №2.ПациентД.,58лет,обратилсявклиникусжалобаминамочеиспускание вялой струей, ночную поллакиурию до 3-4 раз.Из анамнеза известно, что пациент страдает дизурией в течение 5 лет.Принимал альфаблокаторы (омник, кардура, фокусин) с временнымэффектом. В поликлинике по месту жительства выявлено повышение уровняПСА до 5,8 нг/мл.
В клинике урологии УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченого выполнена биопсия простаты. При гистологическом исследованииполучена железисто-фиброзная гиперплазия простаты с хроническимвоспалением в строме, ПИН 1ст.Из сопутствующих неурологических заболеваний: ИБС: Гб 2ст, 2ст,умеренный риск. (принимает энап, диувер). Сопутствующие урологическиезаболевания: киста левой почки.Perrectum:простатаувеличенавразмерах,тугоэластическойконсистенции, однородная, безболезненная при пальпации. Срединнаябороздка сглажена. Парапростатическая клетчатка не инфильтрирована.Слизистая над железой смещаема.ПритрансабдоминальномУЗИпростатасчеткимировнымиконтурами, преимущественно однородной эхоструктуры, объемом 106,4 см3,в просвет мочевого пузыря вдается на 2,5 см (фото 21, 22).95Фото 21.
Трансабдоминальное УЗИ простаты (V=106,4 см3).Фото 22. Трансабдоминальное УЗИ простаты (отмечен выраженныйинтрапузырный рост).При урофлоуметрии: Qmax-7,1 мл\с, Qср- 4,2 мл\с при объеме 280 мл.При микционной цистоуретроскопии пациент помочиться не смог. Объемостаточной мочи составил 40 мл. IPSS – 25, Qol – 5.96В лабораторных анализах крови: Нв- 154 г\л, эр- 5,32 млн./мл, лейк8,8 тыс/мл, СОЭ- 3 мм/ч, креатинин- 105,8 мг\дл, глюкоза- 3,9 мг\дл,мочевина – 5,0 ммоль/л, PSAобщ-5,1 нг\мл. Общем анализе мочи: рН-5,5,лейк.- 4-6 п/зр., эр- 0-1 в п/зр.Поставлен диагноз: гиперплазия простаты I стадии.
Киста левойпочки.Учитываяразмерыпредстательнойжелезы,длительносуществующие жалобы, неэффективность консервативной терапии, низкуюсреднюю скорость мочеиспускания, высокий риск развития острой задержкимочеиспускания, с целью восстановления адекватного самостоятельногомочеиспускания выполнена гольмиевая лазерная энуклеация гиперплазиипредстательной железы (фото 23).Фото 23.
Гиперплазия простаты (интраоперационная картина до выполненияHoLEP).Длительность операции составила: энуклеация – 80 минут. ЭтапвыполненияэнуклеацииПроведениекоагуляциисопровождалсямонополярнойвыраженнойпетлейгеморрагией.резектоскопазоныэнуклеации не привело к созданию должной видимости интраоперационнойкартины для выполнения этапа морцелляции (фото 24).97Фото 24. Интраоперационная картина после этапа энуклеации и коагуляциикровоточащих сосудов.В следствии плохой видимости эндоскопической картины, с цельюпредотвращения травматизации стенки мочевого пузыря, было приняторешение досрочно завершить операцию и выполнить морцелляциюотдельным этапом через несколько дней. Мочевой пузырь был дренировантрехходовымкатетеромФолея.Послеоперационныйпериодпослеэнуклеации протекал без особенностей.
На вторые сутки после энуклеациибыл выполнена морцелляция. Стоит отметить хорошую видимостьэндоскопической картины, благодаря чему удалось избежать травмы стенкимочевого пузыря (фото 25).98Фото 25. Интраоперационная эндоскопическая картина на вторые суткипосле первого этапа HoLEP (хорошо видна энуклеированная аденоматознаяткань).Длительность морцелляции составила 10 минут.
Масса сухого остаткасоставил 70 грамм. Послеоперационный период протекал без осложнений.Проводилась антибактериальная, противовоспалительная и инфузионнаятерапия. Уретральный катетер удален на 2 сутки после этапа морцелляции.Мочеиспускание восстановилось в полном объеме.При контрольной урофлоуметрии: Qmax-18,7 мл\с, Qср- 14,1 мл\с приобъеме 154 мл. Остаточная моча отсутствует.При гистологическом исследовании: смешанная гиперплазия простатыс фокусами лимфоидной инфильтрации стромы.В удовлетворительном состоянии пациент выписан из стационара. Через 6месяцев после операции Qmax - 25,1 мл/с, Qcp - 16,7 мл/c.
Остаточной мочинет. IPSS - 3, Qol – 1.При контрольном трансабдоминальном УЗИ простаты (через двенедели после HoLEP) определяется ложе энуклеированной гиперплазиипредстательной железы, объем простаты 27,15 см3 (фото 26).99Фото 26. Трансабдоминальное УЗИ простаты через две недели после HoLEP.Представленное клиническое наблюдение показывает, что разделениеHoLEP на два отдельных этапа при плохой эндоскопической визуализациипомогло избежать травматизации стенки мочевого пузыря на этапеморцелляции.В нашем исследовании выявлены 7 случаев тампонады мочевогопузыря, 4 из которых связано с самостоятельным отхождением уретральногокатетера на 1-2 сутки после HoLEP. На основании этого рассмотримклиническое наблюдение №3.Клиническое наблюдение №3.Пациент С., 70 лет, обратился в клинику с жалобами на чувствонеполного опорожнения мочевого пузыря, мочеиспускание вялой струей,ночную поллакиурию до 2-3 раз.100Из анамнеза известно, что пациент страдает дизурией в течение 10 лет.Принимал альфаблокаторы (омник, фокусин) с временным эффектом.
Годназад на фоне приема алкоголя возникла острая задержка мочеиспускания,по поводу чего В ГКБ по месту жительства мочевой пузырь был дренировануретральнымкатетером.Назначенаантибактериальнаяипротивовоспалительная терапия. Через 3 дня уретральный катетер былудален. Самостоятельное мочеиспускание восстановилось. В настоящиймомент вышеуказанные жалобы.Из сопутствующих неурологических заболеваний: ИБС: Гб 2ст, 3ст,высокийриск.(принимаетконкор).Сопутствующиеурологическиезаболевания: кисты почек.Perrectum:простатаувеличенавразмерах,тугоэластическойконсистенции, однородная, безболезненная при пальпации. Срединнаябороздка сглажена.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
