Диссертация (1140724), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Качество жизни и отдаленные осложнения после HoLEP(n=310)Между группами с наличием и отсутствием осложнений в отдаленномпериоде статистически значимых различий уровня качества жизни невыявлено (р>0,05).Не было выявлено статистически значимой зависимости недержаниямочи от времени энуклеации (р>0,05). У пациентов с недержанием мочи впослеоперационном периоде было больше время морцелляции (50±8 мин) посравнению с группой без недержания мочи - 15±6 минут (р<0,02) (диаграмма42).114время морцелляции8070605040время морцелляции3020100недержание мочибез недержания мочиДиаграмма 42. Время морцелляции и недеражение мочи после HoLEP(n=310)В нашем исследовании было отмечено 39 случаев недержания мочи,максимальный срок которого составил не более 1 месяца.
На фонепроводимой терапии ингибиторами м-холинорецепторов и с помощьюаппаратных комплексов биологической обратной связи мы успешносправлялись с данным видом осложнения после HoLEP.115ЗаключениеРабота основывается на проспективном исследовании, основу которогосоставили 310 пациентов, находившихся на обследовании и лечении вклинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с января 2013 года пооктябрь 2015 года, которым выполнена HoLEP по поводу ДГПЖ.Возраст больных колебался от 50 до 89 лет, при этом средний возрастсоставил 68,6±6,8 лет.У 272(87,7%) дренирования мочевого пузыря не осуществлялось, у15(4,8%) в связи с острой задержкой мочи был установлен уретральныйкатетер, а у 23(7,4%) цистостомический дренаж.С целью объективной регистрации частоты возникновения симптомовмочеиспускания все больные (за исключением с цистостомическимдренажом/уретральнымкатетером)заполнялианкетуIPSSиQOL.Основываясь на рекомендациях Всемирной организации здравоохранения,выраженность нарушения мочеиспускания по IPSS трактовалась следующимобразом: легкая степень – 0-7 баллов, умеренная степень – 8-19 баллов,тяжелая степень – 20-35 баллов.УЗИ включало в себя исследование почек, мочевого пузыря ипростаты.Присканированиипочекопределялиихструктуру,наличие/отсутствие дилатации чашечно-лоханочной системы, толщинупаренхимы и наличие дополнительных образований (кисты, опухоли,конкременты).
При УЗИ мочевого пузыря оценивались его структура,контуры, наличие дополнительных включений, ООМ после мочеиспускания.УЗИ предстательной железы выполняли с помощью абдоминального иректального датчика, оценивая структуру и размеры простаты, позволялоопределить направление роста аденоматозной ткани (в частности наличиесредней доли).С возрастом статистически значимо увеличивается число пациентов сбольшими объемами простаты (р<0,001).116С возрастом отмечено увеличение числа пациентов с тяжелойсимптоматикой аденомы простаты (р=0,112).Свозрастомотмеченоснижениемаксимальнойскоростимочеиспускания (р=0,023)В качестве ирригационной жидкости использовался 0,9% раствор натрияхлорида.
Среднее количество израсходованного ирригационного растворасоставило 45,4±16,3 л, а среднее количество затраченной энергии при HoLEP 147,8±24,1 кДж. Методику HoLEP условно можно разделить на 2 этапа, аименно:энуклеацияиморцелляциясмещеннойвмочевойпузырьэнуклеированной аденоматозной ткани. Для каждого этапа также определеновремя выполнения методики.Время энуклеации составило 76±27 мин.Время морцелляции составило 19,3±7 минут.Подсчитано, что средняя масса “сухого” остатка оказалась 70,4±19,5 гр.Весь послеоперационный материал был отправлен на гистологическоеисследование.После операции были сравнены параметры урофлоуметрии, IPSS, Qol,ООМ динамика изменения объема простаты после выполнения HoLEP.Отмечено значимое снижение суммы баллов по шкале IPSS (р<0,0001).Отмечено значимое улучшение качества жизни (р<0,0001).После операции отмечено значимое увеличение максимальной скоростимочеиспускания (р<0,0001).Отмечено значимое увеличение средней скорости мочеиспускания(р<0,0001).После операции отмечено значимое снижение количества остаточноймочи (р<0,0001).Объем простаты после операции значимо уменьшился (р<0,0001).117Таким образом, все показатели наглядно демонстрируют высокуюэффективность удаления аденоматозных узлов с применением гольмиевоголазера.Все осложнения, которые возникли в ходе нашего исследования, былиразделены на интраоперационные, ранние послеоперационные и отдаленные.Выраженная геморрагия при энуклеации выявлена у 16 (5,2%),повреждение стенки мочевого пузыря у 17(5,5%), повреждение устьемочеточников у 2(0,6%).У 263(84,6%) в послеоперационным периоде осложнений не было.
У4(1,3%) зафиксирована лихорадка, а у 7(2,3%) тампонада мочевого пузыря,потребовавшая цистоскопии и эвакуации сгустков крови.У 262(84,5%) при отдаленном наблюдении осложнений не выявлено. У39(12,6%) наблюдали недержание мочи, а у 9(2,9%) – стриктура уретры,потребовавшая в дальнейшем оперативного лечения.С целью выявления факторов, которые потенциально способны влиять навозникновение осложнений мы сравнили клинические данные пациентов взависимости от вида и срока осложнений.Статистически значимых различий по возрасту между группами сналичием осложнений и их видом не выявлено (р>0,05).У пациентов с кровотечением, развившимся во время операции, объемпростаты составил 120±45, у пациентов без осложнений - 106±38 см (р=0,22).Объем остаточной мочи перед операцией у пациентов без осложненийсоставил 56±24 см. куб, у пациентов с повреждением стенки мочевогопузыря 43±41 (р=0,034).Различий максимальной скорости мочеиспускания до операции междугруппами не выявлено (р>0,05).Распределение суммы баллов по шкале IPSS у пациентов скровотечением была выше, чем у пациентов без осложнений (р<0,001).118Статистически значимых различий исходного качества жизни средигрупп пациентов не выявлено (р>0,05).Упациентовсинтраоперационнымкровотечениемколичестволейкоцитов составило 11±4, у пациентов без осложнений - 8±3 (р=0,048).Значимых различий числа лейкоцитов в анализе мочи перед операциеймежду группами не выявлено (р>0,05).Время энуклеации аденоматозных узлов у пациентов без осложненийсоставил 75±26 мин, у пациентов с кровотечением- 94±19 мин (р=0,0045).Значимых различий времени морцелляции среди групп пациентов невыявлено (р>0,05).Возраст пациентов без ранних осложнений составил 68±6, у пациентовс острой задержкой мочи - 71±6 см (р=0,02).
Возраст пациентов с тампонадоймочевого пузыря в раннем послеоперационном периоде составил 58±9(р=0,001)Объемпростатыпациентовбезосложненийвраннемпослеоперационном периоде составил 106±38 см. куб., у у пациентов стампонадой мочевого пузыря - 61±10 см. куб (р=0,004).Объем остаточной мочи, определенный перед операцией, не имелстатистически значимых различий между группами (р>0,05).Лихорадка в послеоперационном периоде выявлена у 2 пациентов.
Востальныхгруппахстатистическизначимыхразличиймаксимальнойскорости мочеиспускания перед операцией не выявлено (р>0,05).Статистически значимых различий выраженности симптоматики,уточненных по шкале IPSS, между группами не выявлено (р>0,05).Статистически значимых различий качества жизни между пациентамис отсутствием осложнений и острой задержкой мочи не выявлено (р>0,05).У 2 пациентов с лихорадкой в раннем послеоперационном периодеперед операцией обнаружено повышенное количество лейкоцитов в секретепростаты по сравнению с группой без осложнений.119У пациентов с лихорадкой обнаружено повышение количествалейкоцитов в моче перед операцией по сравнению с другими группами.Статистическиаденоматозногоузлазначимыхуразличийпациентовбезвремениэнуклеацииосложненийвраннемпослеоперационном периоде, лихорадкой, острой задержкой мочи итампонадой мочевого пузыря не выявлено (р>0,05).У 2 пациентов с лихорадкой в раннем послеоперационном периодебыло самое большое время морцелляции по сравнению с другими группамипациентов.СредиотдаленныхосложненийпослеHoLEPу39(12,6%)продолжалось недержание мочи, а у 9(2,9%) стриктура уретры.HoLEP по эффективности сопоставима в открытой аденомэктомией.Развитие осложнений в первую очередь связано с травмой пузырноуретрального сегмента во время операции.У пациентов без отдаленных осложнений объем простаты послеоперации составил 19±3 см.
куб., а у пациентов с развившейся стриктуройуретры - 21±2 см. куб. Эти различий не были статистически значимыми(р=0,06).Объем остаточной мочи, определенный после операции не имелстатистически значимых различий между группами (р>0,05).Максимальнаяскоростьмочеиспускания,определеннаяпослеоперативного лечения, не имела статистически значимых различий упациентов с отсутствием и наличием отделенных осложнений (р>0,05).Статистически значимых различий выраженности симптомов по шкалеIPSS, уточненных после оперативного лечения между группами не выявлено(р>0,5).120Между группами с наличием и отсутствием осложнений в отдаленномпериоде статистически значимых различий уровня качества жизни невыявлено (р>0,05).121Выводы.• После операции отмечено значимое увеличение максимальной скоростимочеиспускания (р<0,0001), снижение объема простаты и баллов пошкале IPSS (р<0,0001)• Наиболеечастыминраоперационнымосложнениемявляетсякровотечение (5,2%), повреждение стенки мочевого пузыря (5,5%);ранними послеоперационными осложнениями является лихорадка(1,3%),тампонадамочеиспусканиямочевого(11,8%);пузыря(2,3%),отдаленнымиостраязадержкаосложнениямиявляютсянедержание мочи (12,6%), стриктура уретры (2,9%).• Некачественный гемостаз и воспалительный процесс в простатеявляются основными причинами кровотечения.• Проведениетерапиидополнительныйэлектрокоагуляциихроническогоинтраоперационныйигазовойпростатитадооперации,гемостазспомощьюцистоскопии,сокращениевремяморцелляции и даже отказ от нее в пользу цистотомии позволяютснизить количество осложнений.122Практические рекомендации.• Для предотвращения повреждения стенки мочевого пузыря во времявыполнения HoLEP на этапе морцелляции и создание адекватнойвидимостиэндоскопическойкартинынеобходимопроводитьдополнительную коагуляцию кровоточащих сосудов монополярнымваликовым электродом после этапа энуклеации аденоматозной ткани.Вовремяморцелляциинеобходимосоздаватьмаксимальнуюирригацию мочевого пузыря для максимального расправления егостенок.
В случае возникновения технических трудностей во времяоперативногопособия(интенсивноеинтраоперационноекровотечение), разделять операцию HoLEP на два этапа.• Сцельюминимизациивозникновенияинтраоперационныхкровотечений во время HoLEP недостаточно выполнение коагуляциилишь лазерным волокном. Необходимо производить дополнительнуюкоагуляцию зоны операции с помощью монополярной или биполярнойкоагуляции.• Газовая цистоскопия (СО2) может использоваться для выявлениярезидуальной ткани на завершающем этапе морцелляции в качестведиагностической процедуры.• Для предотвращения стрессового недержания мочи после HoLEPнеобходимо ограничить время этапа морцелляции - не более 30 минут.В случае возникновения технических трудностей, разделять HoLEP надва отдельных этапа (энуклеация и морцелляция).• С целью предотвращения инфекционно-воспалительных осложненийнеобходимопроводитьпремедикациюсиспользованиемантибактериальных препаратов.123Список сокращенийААУАмериканская ассоциация урологовАТАнтикоагулянтные антителаБТУРБиполярная трансуретральная резекцияДГПЖДоброкачественная гиперплазия предстательной железыЕАУЕвропейская Ассоциация урологовЗМЗадержка мочеиспусканияИВОИнфекционно-воспалительные осложненияИМПИнфекции мочевыводящих путейИМТИндекс массы телаНМНедержание мочиПТАПрофилактическая антибактериальная терапияПСАПростат-специфический антигенМТУРМонополярная трансуретральная резекцияСНМПСимптомы нижних мочевых путейТАУЗИТрансабдоминальное ультразвуковое исследованиеТУРПТрансуретральная резекция простатыТРУЗИТрансректальное ультразвуковое исследованиеООМОбъем остаточной мочиЭКГЭлектрокардиограммаAUA SSШкала суммарной оценки симптомов предстательной железыамериканской ассоциации урологовHIFUВысокоинтенсивная сфокусированная ультразвуковая аблацияHoLEPГольмиевая лазерная энуклеация гиперплазии предстательнойжелезыIIEFМеждународный индекс эректильной функцииIPSSInternational Prostate Symptom Score (международная шкала124суммарнойоценки симптомов предстательной железы)MSHQОпросник о мужском сексуальном здоровьеQ maxМаксимальная объемная скорость мочеиспусканияQсрСредняя объемная скорость мочеиспусканияQOLКачество жизниYAGАлюмоиттриевый гранат125Указатель использованной литературы.1) Аляев Ю.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
