Диссертация (1140724), страница 3
Текст из файла (страница 3)
против 17,3г.р<0,05). Не было никакого существенного различия в снижении гемоглобинапосле операции между двумя группами (р=0,950). Срок дренированиямочевого пузыря получился больше в группе ТУРП (3,7 дня против 2,5 дней,р<0,05). Qmax после HoLEP составила 8,6 мл/с, после ТУРП - 6,0 мл/с,(р<0,05). Не было выявлено статистически значимых различий в IPSS междудвумя группами: 6,5 и 8,1 (р = 0,194). В данном исследованиипроанализированы интра- и послеоперационные осложнения.
В группеТУРП: задержка мочеиспускания с повторным дренированием мочевогопузыря уретральным катетером - 1, тампонада мочевого пузыря - 2,стрессовое недержание мочи - 2. В группе HoLEP: стрессовое недержаниемочи – 2, тампонада мочевого пузыря - 1. В подгруппе 1 продолжительностьоперации была больше в группе HoLEP - 83,6 мин, чем в ТУРП - 51,8 мин(р<0,05). Количество удаленной ткани после HoLEP в подгруппе 1 – 8,7 г,после ТУРП – 6,3 г (р = 0,769). В подгруппе 2: продолжительность операциипосле HoLEP – 122,8 мин, после ТУРП – 89,3 мин (р <0,05); количествоудаленной ткани после HoLEP – 25,0 г, после ТУРП - 18,3 (<0,05).
В14подгруппе 3 не было никакого существенного различия в продолжительностиоперации между HoLEP и ТУРП - 101,9 и 131,2 минут соответственно (р =0,091), однако выявлено существенно различие по количеству по удаленнойткани (после HoLEP 39,8 г, после ТУРП 28,0 г, р <0,05). Временная дизуриявстречалась в 15,6% (n = 7) после ТУРП и в 6,7% (n= 3) после HoLEP (р<0,05).
Частота недержания мочи составила 17,8% (n = 8) в группе ТУРП и8,9% (n = 4) в группе HoLEP (р = 0,178).С освоением методики выполнения HoLEP, она может заменить ТУРПв качестве “золотого стандарта” хирургического лечения ДГПЖ и поэтомуданная методика представляет собой наиболее изучаемое хирургическоепособие.HoLEPстабильновыполняетсяприразличныхобъемахпредстательной железы и, по данным нескольких недавних исследований,имеет хороший послеоперационный результат. [57, 67, 72, 100].При выполнении ТУРП также можно удалить большой объемаденоматозной ткани, однако данная методика требует значительноговремени выполнения операции и высокую квалификацию хирурга [14, 15].Другое исследование [71] показало, что в группе HoLEP оказаласьменьшая кровопотеря и доля осложнений, чем в группе ТУРП.
В случаях сбольшим объемом простаты, в группе HoLEP отмечено меньшее снижениегемоглобина, чем в группе ТУРП (1,3 мг/дл по сравнению с 0,3 мг/дл,р=0,014) во время операции. Среди 128 пациентов, перенесших HoLEP, двапациента (1,6%) нуждались в переливании крови и в одном случае (0,8%)потребовалась повторная операция из-за сохраняющегося кровотечения. Темне менее, эти случаи были исключены из когорты во время отбора пациентов.В других исследованиях, посвященных осложнениям, не отмечалось никакихразличий в частоте возникновения дизурии или стрессового недержаниямочи между этими двумя методами [11, 12, 80].
Доля недержания мочи нараннем этапе наблюдения, однако, была высокой в обеих группах, аулучшение наступало после назначения антихолинергических препаратов.Группы, которым выполнялись ТУРП и HoLEP, были дополнительно15разделены на три подгруппы в зависимости от объема предстательнойжелезы (подгруппа 1, <40 г; подгруппа 2, 40-79 г, и подгруппа 3, > 80 г).Общая эффективность HoLEP (объем удаленной ткани в 1 минуту) для всехиспытуемых составила 0,34 г/мин (группа 1, 0,12 ± 0,07 г / мин; группа 2, 0,30± 0,10 г / мин; 3-я группа, 0,56 ± 0,21 г / мин. Во всех случаях отмеченоулучшение качества мочеиспускания после операции. Средняя IPSS, Qmax иООМ пришли в норму в течение 1 месяца после операции в каждой группе.Другие исследования показали также высокий результат в отношениикачества путем выполнения HoLEP [24, 26, 29].1.4.
Осложнения после HoLEP.1.4.1. Виды осложнений после HoLEP.Как и при ТУРП, HoLEP может быть сопряжена с осложнениями,которые можно разделить на интра - и послеоперационные. Одна из главныхособенностей HoLEP состоит в том, что во время ее выполнения непроисходит резекции аденоматозной ткани, а происходит единое удалениекаждой доли (энуклеация). Во время ТУРП выполняется постепеннаярезекция и удаление резецированной ткани из мочевого пузыря с помощьюшприца Жане.
При HoLEP энуклеированная ткань удаляется с помощьюспециального инструмента морцеллятора. Применение последнего можетбытьсопряженостакиминтраоперационномосложнением,кактравматизация стенки мочевого пузыря и капсулы простаты, которая втяжелых случаях может приводить к перфорации мочевого пузыря, что впоследующем требует выполнения открытого оперативного пособия.Также к интраоперационным осложнениям относятся кровотечение.Однако даже в ходе выполнения одних из первых HoLEP было отмечено, чтокровоточивость тканей меньше вследствие чего обеспечивается хорошаявизуализация эндоскопической картины [2, 3]. Лазерное волокно позволяет16осуществить хороший гемостаз во время энуклеации, тем самым способствуяболее раннему сроку удаления уретрального катетера.Одним из осложнений ближайшего послеоперационного периода являетсяинфекционно-воспалительный процесс.
Причинами данного состояния могутслужить более длительное дренирование мочевого пузыря уретральнымкатетером или проведение неадекватной антибактериальной терапии. Котдаленным послеоперационным осложнениям можно отнести стриктурууретры. Недержание мочи можно отнести к ранним послеоперационнымосложнениям,котороеможетразвиватьсявследствиемеханическогоповреждения сфинктера во время HoLEP.1.4.2.
Кровотечение после HoLEP.При выполнении ТУРП оперирующий хирург может сталкиваться собильным кровотечением, что, как правило, приводит к длительномудренированию мочевого пузыря уретральным катетером или, в некоторыхслучаях, переливанию крови. Во время выполнения HoLEP создаетсяхороший гемостаз даже у пациентов, получающих антикоагулянтнуютерапию [32, 97]. Общий процент переливания крови после HoLEP находитсяв диапазоне от 0% до 4% [91]. Тем не менее, несмотря на отличный гемостазпри выполнении HoLEP, также может возникнуть обильное кровотечение,котороесвязанноесопределеннымифакторамириска(приемкроверазжижающих препаратов).Было проведено ретроспективное исследование, включающее в себя130 пациентов, которым выполнена HoLEP одним хирургом [66] по ранееописанной методике [48].
Подробно рассматривались случаи, требующие покрайнеймере1единицуэритроцитарноймассыпослеоперации.Исследование было направлено на выявление причинно-следственной связи скровотечением.Привозможности,антикоагулянтнаятерапия(АТ)отменялась за 7-10 дней до операции, но некоторым пациентам было17разрешено продолжать прием аспирина по настоянию кардиолога. В случаеневозможности отмены АТ в соответствии с рекомендацией кардиолога,испытуемые получали антикоагулянты в низкой дозе с отменой за два дня доначала процедуры. Тем пациентам, которые принимали клопидогрел, приемАТ заканчивалась за 7-10 дней до операции (при необходимости больныеполучали низкомолекулярный гепарин или аспирин). АТ возобновляласьчерез 3-4 дня после операции.Из 130 пациентов, только 8 потребовалось переливание крови послеоперации.
44 испытуемых были на АТ до и/или во время операции. 4пациента оставались на АТ во время операции. Из тех, кому потребовалосьпереливание, 6 были на АТ до операции и 2 на АТ во время операции. У 4пациентов отмечалась выраженная сердечно-сосудистая патология, прикоторой требовалось поддержание уровня гемоглобина более 10 г/дл,независимо от симптомов в соответствии с рекомендациями кардиолога.Один из этих пациентов имел послеоперационное изменение зубца Т вэлектрокардиограмме ЭКГ (удалено 51 г аденоматозной ткани).
Гемоглобинупал с 12,2 г/дл до 8 г/дл на 1 сутки после операции. Было перелито 2единицы эритроцитарной массы. Другой пациент имел в анамнезепароксизмальную форму мерцательной аритмии без АТ. Данному пациентубыло удалено 94 г аденоматозной ткани. Несмотря на прием перед операциейтриметоприма/сульфаметоксазола,воспалительныйответпослеупациентаоперациисвозникпоследующимсистемныйразвитиемдиссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) и не-Qинфаркт миокарда.
Пациент был переведен в отделении интенсивнойтерапии, где потребовались искусственная вентиляция легких, вазопрессоры,антибиотики широкого спектра действия, 7 единиц эритроцитарной массы, 2единицы свежезамороженной плазмы и 10 единиц криопреципитата. Посевмочи был стерильный на протяжении всего курса лечения до полноговыздоровления. Другой пациент с сердечной патологией был на АТ(ежедневный прием варфарина и аспирина) из-за наличия искусственного18сердечного клапана.
Он был переведен на эноксапарин (2 инъекции в день) иаспирин (81 мг в день). Подобранная ранее АТ сохранялась и в деньоперации. Во время HoLEP было удалено 33 г аденоматозной ткани безкаких-либо осложнений. Пациент был выписан домой, однако через 2 днявозникла макрогематурия. Повторно установлен уретральный катетер на 7дней. В этот период было перелито 4 единицы эритроцитарной массы дляподдержания гемоглобина выше 10 г/дл до полного выздоровления.
Четырепациента имели исключительно большой объем простаты как фактор риска(более 150 г). Средний объем удаленной ткани составил 138 г (диапазон 75172 г). У одного пациента до HoLEP была выполнена вапоризация простаты споследующим развитием острой почечной недостаточности. Данный пациенттребовал длительного дренирования мочевого пузыря.
В послеоперационномпериоде отмечено снижение гемоглобина, что потребовало перелить 3единицы эритроцитарной массы. 2 пациентам потребовалась повторнаяморцелляция аденоматозной ткани вследствие плохой визуализации из-завыраженного интраоперационного кровотечения. Никаких других факторовриска, кроме большого размера предстательной железы, не было найдено.Последнему пациенту (из рассматриваемых 4) с помощью HoLEP былоудалено 163 г аденоматозной ткани. Однако во время выполнения процедурыпроизошло повреждение слизистой мочевого пузыря за счет плохойвизуализации интраоперационной картины. Процедура была остановлена,морцелляция выполнена на следующий день. Потребовалось 2 единицыэритроцитарной массы из-за продолжающейся гематурии и отягощенногосердечного фона. Последний пациент имел уровень ПСА 89,9 нг\мл дооперации (возраст 84 года).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
