Диссертация (1140724), страница 2
Текст из файла (страница 2)
И. М. Сеченова.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, 5 из них вжурналах, рецензируемых ВАК.Структура и объем диссертацииДиссертация состоит из введения, пяти глав, включающих обзор литературыи собственные данные, заключения, выводов и практических рекомендаций,а также указателя основных источников литературы. Диссертация изложенана 135 страницах.8Глава 1. Обзор литературы.1.1. Хирургическое лечение больных с гиперплазией простатыОперативноепособиевнастоящеевремярадикальным методом лечения больных с ДГПЖ.остаетсяосновнымВсе хирургическоелечение можно разделить на две большие группы: операции открытымдоступом и эндоскопические трансуретральные пособия.
В российскихурологических клиниках лечение ДГПЖ у 65-70 % больных проводитсяхирургическим методом, при этом стандартом оперативного леченияостается открытая аденомэктомия – 27,2 % операций и ТУРП – 27,8% [1]. Допоследнего времени считалось, что открытая аденомэктомия является“золотым стандартом” при больших размерах предстательной железы.Однако данный вид хирургического лечения имеет ряд недостатков, аименно:выраженноеинтраоперационноекровотечение;длительноедренирование мочевого пузыря, которое в свою очередь увеличивает рискразвитиявоспалительныхосложнений;длительноезаживлениепослеоперационной раны. Кроме того, противопоказанием к выполнениюоткрытойоперацииявляетсяналичиеупациентавыраженныхсопутствующих интеркуррентных заболеваний [8].
Учитывая то, что ДГПЖ— заболевание того жизненного периода мужчин, в котором с каждым годомпрогрессивноувеличиваетсястепеньотягощенностисопутствующейпатологией, встает вопрос о возможности выбора наименее травматичногооперативного пособия.В последние десятилетия широко внедряютсяэндоскопические пособия. Наиболее распространенным в лечении ДГПЖостается ТУРП. ТУРП и её модификации — оптимальное оперативноевмешательство у 95 % больных, которая является "золотым стандартом" влечении больных с ДГПЖ при объёме простаты от 30 до 80 см3 [1].
Этаоперация обладает рядом преимуществ, к которым относятся: высокаяэффективность, малая травматичность, сокращение сроков пребывания боль-9ного в стационаре, относительно низкий процент послеоперационныхосложнений.Современные технологии, призванные повысить эффективность ибезопасность выполнения ТУРП остаются дорогостоящими [6]. В то жевремя остаются ограничения во времени вмешательства, связанные сразмерамипредстательнойжелезы.Многиеавторысчитаютнеце-лесообразным выполнение эндоскопической операции у больных с простатойобъемом более 60-80 см3 в связи с увеличением длительности резекции более1 часа [7].При объеме простаты до 80 см3, согласно существующему алгоритмуоперативноголеченияДГПЖ,рекомендуетсявыполнениемонополярной трансуретральной резекции (МТУР) [13]. В качествеирригационной жидкости используются изоосмолярные растворы (5%раствор глюкозы, глицина).
У 10-20% оперированных пациентов во время ипосле вмешательства наблюдаютсяосложнения и угрожающие жизнисостояния, что ограничивает применение данного хирургического метода,особенно у соматически отягощенных больных [9]. В связи с этимзаслуживает внимания изучение возможностей использования биполярнойтрансуретральной резекции (БТУР). Операция выполняется с помощьюбиполярного резектоскопа, в котором петля для резекции ограничиваетэлектрическое воздействие на организм пациента, что устраняет рискнепреднамеренного ожога тканей и расширяет показания для данного метода[5,62].
Повышению безопасности, кроме того, способствует физиологическийраствор, применяемый при биполярной методике в качестве промывнойжидкости. Преимуществами данного метода перед МТУР также являютсяснижение риска развития массивного кровотечения во время операции, ТУРсиндрома,гипонатриемии;снижениерискаинфицированияисклерозирования мочевых путей в послеоперационном периоде за счетсокращениясроковпостановкиуретральногокатетера;возможность10выполнять пациентами с тяжелой сердечно-сосудистой патологией и приналичии кардиостимулятора [4, 99].1.2. История развития и физические аспекты HoLEPГольмиевая лазерная резекция простаты (HoLRP) была первоначальноразработана в Тауранге, Новая Зеландия в 1996 году Peter Gilling [39, 40].Кристаллической матрицей для гольмиевого лазера служит алюмоиттриевыйгранат (YAG).
Во избежание перегрева кристалла изнутри при егоформировании в расплав граната добавляют хром, тулий и гольмий. Энергияпередается атомам гольмия каскадом от атомов хрома через атомы тулия.Однако накопление тепла в кристаллах лазера ограничивает работугольмиевого лазера с накачкой от лампы-вспышки при комнатнойтемпературе импульсным режимом при незначительной частоте вспышек.Излучение гольмиевого лазера имеет короткий путь полного поглощения вткани в связи с сильным поглощением водой при длине волны около 2140нм.
При этой длине волны излучения глубина проникновения составляетоколо 400 мкм. Плотность поглощенной энергии в орошающей жидкостии/или ткани очень высока и приводит к немедленному подъему температурыдоуровнявышеточкикипения.Припроведениитипичнойэндоурологической операции начало вапоризации имеет место в орошающейжидкости вблизи кончика оптического волокна, где при каждой вспышкелазера возникает пузырек пара. Диаметр пузырька зависит от энергиилазерной вспышки, его ширина составляет несколько миллиметров.Длительность существования пузырька сравнима с длительностью лазернойвспышки, т.е.
составляет около 500 мкс [44, 60]. Человеческий мозг не можетвоспринимать такие кратковременные события, поэтому пузырек невидим.При операции HoLEP пузырьки пара разделяют слои ткани, буквальноразрывая ткань [101]. При хирургии мягких тканей вапоризация тканей11происходит таким образом, что пузырьки пара разрывают ткань и затемлазерное излучение поглощается тканью.1.3. Место HoLEP в лечении больных с ДГПЖ и сравнительнаяхарактеристика с ТУРП.HoLPR, которая впервые была выполнена новозеландским урологом Gilling исоавторами [41] в 1995 году, повторяющая эндоскопически открытуюаденомэктомию, облегчает ее полное хирургическое удаление.
Данный методстал “золотым стандартом” хирургического лечения ДГПЖ при большихобъемах простаты из-за низкой частоты осложнений. При выполненииданнойметодикиисключаетсявозможностьвозникновениятакогоосложнения, как ТУР-синдром, вследствие использования в качествеирригационной жидкости физиологического раствора. Однако HoLPR имеетсущественный минус в сравнении ТУРП из-за длительности выполненияданного оперативного пособия, обусловленной тем, что размер удаляемыхфрагментоваденоматознойтканиизмочевогопузырязначительнопревышает диаметр уретры.
С целью преодоления данных техническихтрудностейGillingиFraundorfer создали первыйтрансуретральныйморцеллятор [42, 43]. С помощью морцеллятора целую долю гиперплазиипростаты возможно извлечь из мочевого пузыря, в результате чего отпаланеобходимость деления аденоматозной ткани на мелкие кусочки. Скоростьудаления энуклеированной аденоматозной ткани сравнима с таковой как приоткрытой позадилонной аденомэктомии. Однако вышеописанная методикаостается менее инвазивной. В настоящее время HoLEP - последняямодификация HoLPR [69].Впоследниегодыбылопроведенонесколькоисследованийвыполнения данной методики на простате различных размеров [87, 88].Некоторые из них сравнили результаты ТУРП и HoLEP в зависимости отразмеров предстательной железы.12Было проведено ретроспективное исследование, включающее 266больных (ТУРП, n = 138; HoLEP, n = 128) с симптомами ДГПЖ, которыебыли оперированы одним хирургом в университетской клинике Сунчонхян впериод между 2006 и 2013 годами [69].
Группы, которым выполнялись ТУРПи HoLEP, были дополнительно разделены на три подгруппы в зависимости отобъема предстательной железы (группа 1, <40 г; группа 2, 40-79 г, и группа 3,> 80 г). Пятнадцать пациентов, которые имели одинаковый возраст, размерпростаты, а также одинаковый индекс международной шкалы суммарнойоценки симптомов предстательной железы (IPSS) были отобраны из каждойгруппы.Дооперациибылиопределеныследующиепараметры:простатспецифический антиген (PSA), IPSS, урофлоуметрия, и объемпредстательной железы с помощью трансректального ультразвуковогоисследования (ТРУЗИ). Также в анализ были включены: длительностьоперации, количество удаленной ткани, уровень гемоглобина после операциии длительность дренирования мочевого пузыря.
Улучшение симптомов ичастотаосложненийбылиретроспективнопроанализированыпутемпроверки данных урофлоуметрии и IPSS от 4 до 6 недель после операции.Для выполнения HoLEP использовали 72 Вт OmniPulse (Trimedyne Inc.,Irvine, CA, USA). Лазерная энуклеация была выполнена по способу Gilling[43]. Источник энергии составлял 72 Вт гольмий: YAG с лазерным волокном550 мкм. Энуклеированная аденоматозная ткань предстательной железыудалялась трансуретрально при помощи морцеллятора (Richard Wolf,Knittlingen, Германия). Выполнялась постоянная ирригация мочевого пузыряво время морцелляции. Удаление уретрального катетера производилосьтолько после того, как моча становилась и оставалась прозрачной.Статистический анализ проводили с помощью программы SPSS Ver. 14(SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Student t-test или Mann-Whitney U-test былииспользованы для сравнения клинических параметров каждой группы. Chi13square test был использован для сравнения частоту осложнений междугруппами. Значения р <0,05 считались статистически значимыми.Средний возраст пациентов в группе ТУРП составлял 71,0 лет, асредний возраст в группе HoLEP - 70,3 лет (р = 0,662). Не было никакогосущественного различия в размерах предстательной железы между группамиТУРП и HoLEP (61,8 г против 61,8 г, р = 0,984). Также не было существеннойразницы между двумя группами в плане предоперационного значения PSA(4,79 нг мл против 4,15 нг / мл, р = 0,487 /), IPSS, максимальной объемнойскорости мочеиспускания (Q max) (7,3 мл / с против 6,7 мл / с, р = 0,474), иобъема остаточной мочи (ООМ) (129,8 мл против 127,1 мл, р = 0,922). Объемпредстательной железы был одинаковый в обеих группах.Длительность операции получилась больше в группе HoLEP (112,6 минпри HoLEP против 80,7 мин при ТУРП, P<0,05), количество удаленнойаденоматозной ткани также больше в группе HoLEP (24,2г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
