Диссертация (1140724), страница 4
Текст из файла (страница 4)
HoLEP выполнялась как паллиативная мера дляоблегчения СНМП. Было удалено 79 г ткани. При гистологическомисследовании: умереннодифференцированная аденокарцинома по Глисону4+3=7 баллов. После операции у пациента сразу появилась макрогематурия, вследствие чего он был повторно доставлен у операционную. В первые 24часа ему потребовались 22 единиц эритроцитарной массы, 10 единиц19свежезамороженной плазмы, 30 единиц криопреципитата, 4 единицытромбоцитарной массы и внутривенное введение вазопрессоров.Несмотря на многие преимущества HoLEP, все пациенты, имеющиериск кровотечения, должны быть консультированы кардиологом.
Несмотряна хорошие гемостатические свойства HoLEP снижает риск переливания, ноне исключает его. Гемостаз был одним из отличительных признаков дляиспользования лазеров в оперативном лечении больных ДГПЖ [75].Опубликованные отчеты, сравнивающие ТУРП с HoLEP подтвердиликровоостанавливающиепреимуществапоследнего[56].Достижениехорошего гемостаза при HoLEP связано с длиной волны и плотностьюэнергии.В рассмотренном выше исследовании 4 из 8 пациентов, нуждающихсяв переливании, имели отягощенный сердечный фон и/или получалидлительную АТ. Частота переливания составила (6,2%).
Elzayat и соавторырассмотрели пациентов, которые подверглись HoLEP и принимали в качествеАТ варфарин (среднее значение МНО 2,0) или низкомолекулярный гепарин.Частота переливаний составила 14,2% и 14,7%, соответственно, посравнению с 3% пациентов, которые прекратили АТ во время операции [32].В рассмотренном исследовании доля переливания меньше, так каккардиологи рекомендовали поддержание концентрации гемоглобина более 10г/дл. Тем не менее, 4 из 8 пациентов имели объем железы более 150 см3.Также у них выявлены сопутствующие заболевания, которые, вероятноспособствовали послеоперационному кровотечению. Увеличенная площадьповерхности капсулы предстательной железы вместе с дополнительнойплотностью сосудов, безусловно, могут повышать риск кровотечения,несмотря на хороший гемостаз при HoLEP. Tyson и соавторы отметилиотсутствие переливания у первых 76 пациентов, перенесших HoLEP, укоторых на фоне АТ МНО в среднем составлял 1,5.
Распространенный ракпростаты может привести к ДВС-синдрому во время HoLEP, в результатечегоневозможноосуществитьадекватныйгемостаз.Инфекция20мочевыводящих путей также повышает риск кровотечения. Несмотря наантибактериальную терапию, у 1 из 8 пациентов развился сепсис споследующим ДВС-синдромом, что потребовало переливание крови. Вцелом, процедура HoLEP обладает хорошим гемостазом, но у определенныхгрупп пациентов может возникнуть клинически значимое кровотечение.1.4.3.
Задержка мочеиспускания после HoLEP.HoLEPпозволяетубратьлюбойобъемаданоматознойтканиминимально инвазивным способом [33, 34, 35, 47]. Многие авторы считают,что HoLEP является столь же эффективным методом лечения больных сДГПЖ, как ТУРП, но с гораздо меньшей продолжительностью катетеризациимочевого пузыря [31, 59, 61,70]. Тем не менее, после удаления уретральногокатетера, врачи могут сталкиваться с задержкой мочеиспускания (ЗМ), врезультате чего необходимо повторно дренировать мочевой пузырь.
Воизбежание травмы мочевого пузыря во время морцелляции необходимо,чтобы мочевой пузырь был расправлен ирригационным раствором. Такимобразом, чрезмерное перерастяжение мочевого пузыря может привести к егомиогенной травме, которая может вызвать ЗМ после удаления уретральногокатетера [36, 77].Ниже приведено исследование, в котором предприняты попыткиописать характеристики ЗМ после удаления уретрального катетера иопределения независимых факторов, влияющие на ЗМ [93].
Исследованиевключало 336 пациентов, которым выполнена HoLEP двумя хирургами впериод с июля 2008 года по март 2012. Критерии включения были симптомынижних мочевых путей (СНМП), возраст старше 50 лет. Критериямиисключения: ЗМ в анамнезе, операции на предстательной железе, уретре,опухоли мочеполовой системы, нейрогенный мочевой пузырь, инфекциимочевыводящих путей, врожденные аномалии мочеполовой системы. Всепациентыпрошлибазовуюоценку:сборанамнеза,физикальное21обследование, IPSS, урофлоуметрия, измерение ООМ, общий анализ мочи,креатинин сыворотки, PSA, ТРУЗИ.
Многоканальное уродинамическоеисследование (MMS UD-2000, Medical Measurement System, Ennschede,Нидерланды)синфравезикальнойцельюдифференциальнойобструкциейидиагностикигиперактивностьюмеждудетрузора.Хирургическими показаниями для HoLEP служили умеренная или тяжелаястепень СНМП. HoLEP выполнялась стандартным способом [14, 55]. Былизарегистрированыследующиепоказатели:общаяпродолжительностьоперации (в том числе этап энуклеации и морцелляции), количествозатраченнойэнергии,интраоперационныеосложненияивесэнуклеированной аденоматозной ткани. В конце операции мочевой пузырьдренировался трехходовым катетером Фоли Ch 22. Баллон уретральногокатетера раздувается на 30 мл.
Прием медикаментозной терапии, влияющейна ДГПЖ, был прекращен после HoLEP. Пациенты получали лишьантибактериальную терапию. Уретральный катетер удалялся на вторые суткипосле операции при отсутствии макрогематурии. Особое внимание уделялосьООМ. Пациенты выписывались из стационара, когда ООМ после двухпоследовательных мочеиспусканий был меньше, чем 100 мл. Тех пациентов,у которых ООМ составил более 100 мл, просили повторно опорожнитьмочевой пузырь через 3-4 часа. В случае если ООМ мочи составлял послеэтого 100 мл и более, мочевой пузырь повторно дренировался уретральнымкатетером. Пациенты были проинструктированы, что им необходимопосетить поликлинику через 5-7 дней после удаления уретрального катетера.После HoLEP субъективные и объективные результаты лечения (IPSS,урофлоуметрия, ООМ) исследовали через 2 недели, 3, 6 и 12 месяцев.Были сопоставлены демографические и клинические параметры вгруппе с задержкой и без задержки мочеиспускания.
Эффективностьморцелляции был определена как отношение веса энуклеированнойаденоматознойтканиковремениморцелляции[51].Непрерывныепеременные были проанализированы с помощью t-test и the Mann-Whitney22test, номинальная и категориальные переменные - Chi-square test и Fisher'sexacttest.Клиническиистатистическизначимыепеременныепооднофакторному анализу были включены в многомерный анализ с цельювыявления факторов риска ЗМ после удаления уретрального катетера впослеоперационном периоде. Был использован 5% уровень значимости.Статистический анализ проводили с использованием программы SPSS дляWindows, вер. 18,0 (SPSS Inc., Chicago, IL). Средний возраст пациентовсоставил 68,3 (±6,5) лет, и средняя продолжительность СНМП была 27,1(±6,0) месяцев.
Данные урофлоуметрии, IPSS, QOL показали эффективностьHoLEP в отношении СНМП (p<0,001). Последующие изучения IPSS и QOLпоказали улучшение через 6 месяцев после операции. У 37 пациентов (11,0%)возникла ЗМ после удаления уретрального катетера. У 24 пациента (7,1%)образовался кровяной сгусток, ставший причиной задержки мочеиспускания.13 пациентов (3,9%) возникла ЗМ, не связанная с образованием в мочевомпузыре кровяного сгустка. Средняя продолжительность дренированиямочевого пузыря уретральным катетером составила 1,9 (± 1,7) дней. Не былонайдено каких-либо существенных различий между группой пациентов с ЗМи без нее по отношению к демографическим или периоперационнымпараметрам, исключая эффективность морцелляции (с ЗМ 1,6 ± 0,8 г/минпротив без ЗМ 2,1 ± 1,3 г / мин, р <0,001), повторную операцию в связи скровотечением (с ЗМ 4/37 против без ЗМ 1/299, р = 0,001) и переливаниекомпонентов крови (с ЗМ 3/37 по против без ЗМ 3/299, р = 0,02).Многомерный анализ переменных показал, что эффективность морцелляции,повторная операция из-за кровотечения и переливание компонентов крови невлияютнаЗМ.Отмечено,чтоэффективностьморцелляциибудетзначительно отличаться между группой с ЗМ без тампонады мочевогопузыря и группой без ЗМ (1,3 ± 0,7 г / мин и 2,1 ± 1,3 г / мин, р = 0,001).Результаты IPSS (ЗМ с тампонадой мочевого пузыря 6,8 ± 5,5 и без ЗМ 10,9 ±5,8, р = 0,005), повторная операция в связи с кровотечением (ЗМ стампонадой мочевого пузыря 3/24 и без ЗМ 1/299, р = 0,001) и переливание23компонентов крови (ЗМ с тампонадой мочевого пузыря 3/24 и без ЗМ 3/299,р = 0,003) значительно отличаются в группах с ЗМ и без ЗМ.
Для болеедетального изучения факторов риска ЗМ, 336 пациентов были разделены на 4группы в зависимости от объема мочевого пузыря (<200 мл, 201-400 мл, 401500 мл, ≥500 ml) и было исследовано влияние препаратов до операции(альфа-блокаторы, антихолинолитики, ингибиторы 5α-редуктазы) и влияниехирургического опыта (0-20, 21-50, 51-100 и более пациентов).
Тем не менее,никаких существенных различий найдено не было (р> 0,05). Сравнениебазовых баллов IPSS, урофлоуметрии и ООМ показало значительноеулучшения во всех трех переменных в группе с ЗМ и без ЗМ (р <0,05).Однако, группа без ЗМ имела значительно лучшие клинические иобъективные результаты, чем группа с ЗМ после двух недель с моментаоперации. Всего выявлено 111 интраоперационных осложнений, а именно:травма мочевого пузыря, повреждение капсулы простаты и кровотечение, ноникаких существенных межгрупповых различий обнаружено не было (р>0,05).
Общее время работы было больше в группе с ЗМ, чем в группе без ЗМ,но эта разница не была статистически значимой (с ЗМ 78,1 ± 40,5 мин ибезЗМ 75,2 ± 37,1 мин, р = 0,501). Никаких существенных различий ненаблюдалось в отношении продолжительности дренирования мочевогопузыря уретральным катетером (р = 0,106) или пребывания в стационаре (р =0,107).Другие исследования показали, что частота осложнений коррелируют сопытом хирурга [51, 79].
Тем не менее, в рассмотренном исследовании,хирургический опыт не влиял на развитие ЗМ. Чрезмерное наполнениемочевого пузыря ирригационным раствором, как сообщалось ранее, можетприводить к миогенной недостаточности и нестабильности детрузора убольных с ДГПЖ [15, 31, 63, 89]. Кроме того, некоторые исследователиутверждают, что нестабильность детрузора у больных сахарным диабетом[31, 70, 71, 94] и его гипоактивность у пациентов с ДГПЖ были такжесвязаны с ЗМ [25, 78, 94]. В рассмотренном исследовании наличие сахарного24диабета не было связано с ЗМ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
