Диссертация (1140680), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В замкнутом пространстве ложа удаленнойаденомы происходит инфицирование остатков ткани и сгустков крови,приводящее к нагноению и лизису последних, следствием чего может статьвторичное кровотечение или возникновение орхоэпидидимита [43; 170; 175].Риск развития отсроченных дизурических осложнений повышается приналичии у пациента предшествующих операции эпизодов ОЗМ или в случае30длительного использования цистостомы и уретрального катетера [39; 89; 105;110; 150].По результатам патоморфологии резецированных тканей послеоперативного лечения ДГПЖ О.В.
Теодорович и Н.Б. Забродина (2002)определили значимое увеличение частоты воспалительных и дизурическихосложнений в группах пациентов с диагносцированным хроническимпростатитом (41,6%) [94].высокойА.И. Неймарк (2005) считает, что в связи счастотой локализации патологическоймикрофлоры в ПЖ,гиперплазированной ткани и семенных пузырьках, мочевые пути, какправило, инфицированы даже при стерильной моче [60]. Такого же мненияпридерживаются Е.Б. Мазо и соавт. (2001), определив, что хроническийпростатит имеет место у 80-90% больных ДГПЖ, они обосновалинеобходимостьпроведениясоответствующеймедикаментознойпредоперационной подготовки [53].
По данным Ю.В. Олефира и соавт.(2004) при проведении предоперационной медикаментозной коррекции упациентов с хроническим простатитом частота обструктивных осложненийпосле ТУРП снижается с 13,8% до 5,3% [66].Важноеместосредипричинразвитиягнойно-воспалительныхосложнений ДГПЖ в до- и послеоперационном периодах занимаетиммунный статус, что необходимо учитывать при медикаментозном лечениипациентов пожилого возраста и с почечной недостаточностью [24; 44; 95].В руководствах и статьях, затрагивающих вопросы периоперационнойтактики ведения пациентов с ДГПЖ, в целях профилактики инфекционновоспалительных осложнений рекомендуются следующие мероприятия:выявление активного воспалительного процесса в ПЖ; антибактериальнаяпредоперационная подготовка; вазостомия с введением антибактериальныхпрепаратов (первые 6 суток послеоперационного периода); назначениеадекватной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде [37;136; 63].В последние годы в научных кругах активно дискутируются вопросы31формированияпозднихирритативныхрасстройствподвлияниемзамедленной регенерации уротелия в ложе удаленной аденомы.Всоответствие с данной концепцией, течение послеоперационного раневогопроцесса в ложе аденомы после электрорезекции сопоставимо с заживлениеминфицированной ожоговой раны в условиях механического, химического ибиологического действия на рану инфицированной мочи [42; 71; 102].В процессе заживления раны поврежденные ткани отторгаются, срокиочищения раневой поверхности и покрытия её новым уротелием по даннымлитературы очень вариабельны: от 1-3 мес.
[19; 22; 70] до 6-18 мес. [82].Значимое различие в сроках связано с разными подходами к их оценке, вчастности с возможностью пролонгации процесса заживления ложа аденомывследствие развития гнойно-воспалительных процессов в зоне оперативноговмешательства, в особенности при сопутствующем хроническом простатите,пиелонефрите, уролитиазе и у пациентов с цистостомой [39; 51].Образованиеновогоуротелиальногопокроваспособствуетисчезновению симптомов дизурии.
При воспалении в ложе аденомы процессзаживления протекает длительно с формированием соединительной ткани[158]. Как указывают Э.Н. Ситдыков и соавт., (2004), присоединение краневой поверхности инфекции замедляет формирование грануляционнойткани, а порой ведет к её гнойному расплавлению [85]. При замедлениирегенерации происходит образование грубой рубцовой ткани и повышаетсяриск развития рубцовой деформации шейки МП, стриктур уретры инедержания мочи [59; 109]. Кроме того, при развитии воспаления впредпузыре образуются мочевые камни, вследствие чего сохраняетсяпостоянная дизурия [108; 147].О.И. Братчиков и соавт.
(2011) также указывают на гнойный процесс вложе аденомы, который, являясь источником инфекции, обусловливаетвторичностьзаживленияипролонгируетпроцессырубцеванияиэпителизации. В результате после ТУР ПЖ нарушение анатомической ифункциональной целостности в пузырно-уретральном сегменте приводит к32развитиюпузырно-мочеточниковых,уретро-семинальных,уретро-простатических рефлюксов (особенно при нарушении сроков дренированияМП и повышении гидростатического давления) и генерализации инфекции(уретрит, простатит, цистит, пиелонефрит, везикулит, эпидидимоорхит,нагноение послеоперационной раны, остеит лонных костей) [31].1.4.Патогенетическое лечение и периоперационная профилактиканарушений мочеиспускания при ДГПЖДлялеченияипрофилактикирасстройствмочеиспускания,являющихся основным клиническим симпотомокомплексом ДГПЖ и частымосложнением эндоскопических операций у пациентов данного профиля, всовременнойурологическойфармакологическиегруппыингибиторы 5-α-редуктазы;практикепрепаратов:применяют1)следующиеα1-адреноблокаторы;3) М-холиноблокаторы; 4)2)ингибиторыфосфодиэстеразы 5 типа 5) фитотерапевтические средства; 6) тканевыепрепараты 7) комбинированная терапия [51; 87; 95].В патогенетически обоснованной терапии препаратами первой линиивыступаютантагонистыα1-адренорецепторовα1-адреноблокаторы:-альфузозин, доксазозин, силодозин, тамсулозин, теразозин [46].
Препаратыданной группы воздействуют на динамический компонент нарушениймочеиспускания,возникающихзасчетувеличениятонусагладкоймускулатуры интерстиция ПЖ, шейки МП и задней уретры [53]. По даннымметаанализадолгосрочныхисследованиймонотерапияα1-адреноблокаторами позволяет добиться снижения выраженности СНМП иповышения Qmax, что нередко определяет выбор пациентов [13; 153].α1-адреноблокаторытакжерекомендуютсявтерапиипозднихирритативных расстройств после ТУР ПЖ [68; 71; 96]. В раннемпослеоперационном периоде их применение улучшает процесс реабилитации33после ТУР ПЖ крупных размеров и повышает эффективность проведенноголечения [51; 91]. В то же время препараты данной группы не снижают размерПЖ.К тому же ни один из α-адреноблокаторов не является абсолютноуроселективным, поскольку α-адренорецепторы присутствуют также и всосудистой системе.
Поэтому результат их воздействия на СНМП можетсчитаться хорошим только при отсутствии их отрицательного влияния наартериальное давление, что особенно важно для пожилых пациентов ссопутствующей АГ, нарушением ритма сардца, при употреблении другихсосудистых препаратов [20; 29; 47].Препаратамиингибиторыэтиоторопной5α-редуктазы,терапиикоторыеДГПЖчерезтакжесчитаютсяопределенныепротеазыактивируют апоптоз в эпителии и строме ПЖ, что приводит к уменьшению ееобъема. Они наиболее эффективны при объеме ПЖ более 40см³, и, в отличиеот α1-адреноблокаторов, способны снижать риск прогрессирования ДГПЖ, втом числе риск ОЗМ – на 57-68% и хирургического вмешательства – на 4864% [45].
Чаще применяются 2 препарата данной группы: дутастерид ифинастерид. В литературе широко представлены результаты успешногоприменениядутастеридавкачествепрофилактикифункциональныхосложнений ТУР ПЖ [55; 147]. Однако при назначении данного препаратанеобходимо помнить о возможных побочных эффектах - нарушение эрекции,снижение либидо, уменьшение количества эякулята, наблюдающихся у 3-7%пациентов [53].ВслучаенебольшихразмеровПЖ,преобладаниясимптомовнакопления и ПСА<1,3 нг/мл также показаны антагонисты мускариновыхрецепторов(М-холиноблокаторы),недержание мочи испособныеснижатьимперативноечастоту мочеиспускания в дневное время [146].
Внастоящее время используются 6 препаратов этой группы: дарифенацин,фезотеродин, оксибутинин, пропиверин, солифенацин, толтеродин и хлоридтроспия.Многимиисследованиямидоказанположительныйэффект34препаратовданнойгруппыупациентовсгиперактивнымМПисопутствующими инфекционно-воспалительными осложнениями. На этомосновании антимускариновые препараты также активно используются длялечения послеоперационных осложнений функционального характера [54;98; 179].При симптомах накопления и опорожнения в сочетании с эректильнойдисфункцией или без таковой, а также молодым пациентам с низкиминдексом массы тела и с тяжелыми СНМП рекомендуют и ингибиторыфосфодиэтеразы 5 типа (ФДЭ-5) - тадалафил (5 мг) [153].
В то же времямножеством исследований эффективности этиотропных препаратов влеченииСНМПдоказанацелесообразностьихкомбинированногоприменения. В частности, монотерапия ингибитлоами ФДЭ-5 приводит кзначимому улучшению индекса эректильной функции и IPSS, но практическине влияет на Qmax и PVR, что позволяет достичь его комбинация с α1адреноблокатором [134].ВотношенииэффективностисимптомовмонотерапиинакопленияпринедостаточнойМ-холиноблокаторамиилиα1-адреноблокаторами, а также при ГД с выраженными СНМП, такжеприменяетсякомбинированнаятерапия,чащеα1-адреноблокаторавсочетании с М-холиноблокатором [58; 128; 130; 173] или с препаратами 5αредуктазы [178] или в комбинации с гормональными средствами [36; 54].При выборе вариантов терапии симптомов гиперактивного МП, частонаблюдаемых после ТУР ПЖ, в последние годы среди отечественных изарубежных урологов активно обсуждается эффективность селективныхагонистов бета3-адренорецепторов, в частности, препарата Мирабегрон(«Бетмига») с доказанной уродинамической безопасностью, в особенностисреди пациентов после неэффективной терапии М-холиноблокаторами [78].С этой же целью японские урологи тестировали препараты группыантагонистовкальция«Миктонорм»(в«Нафтодипил»России–неипропивериназарегистрированы),гидрохлоридаобладающиеα-35адренолитической и симпатолитической активностью [154].При незначительном увеличении ПЖ в сочетании с умереннымипризнаками инфравезикальной обструкции, а также для профилактикиосложнений ТУРП по поводу ДГПЖ в урологической практике достаточночасто используются экстракты растительного происхождения: Cucurbita pepo,Hypoxis rooperi, Pygeum afticanum, Secale cereale, Serenoa repens, Utrica dioica[3].Эффективностьфитотерапевтическихпрепаратовопределяетсясодержанием фитостеролов, фармакологическое действие направлено науменьшение объема ПЖ, снижение частоты учащенного мочеиспускания иувеличение емкости МП [44; 95].
Однако, в связи с недостаточностьюдоказательной базы по результатам плацебо-контролируемых испытаний,специалисты EAU и AUA не дают рекомендаций для лечения ДГПЖпрепаратами, содержащими растительные экстракты [46; 101].При сочетании ДГПЖ с сопутствующим хроническим простатитом ипиелонефритом, для лечения эректильной дисфункции, а также в целяхпрофилактикипримененяютсяилечениятканевыеосложненийпрепаратыТУРПЖдостаточно(биорегуляторныечатопептиды)«Простатилен» или «Витапрост», содержащие экстракт ПЖ быка [88]. Поданным ряда исследований их применение в послеоперационном периодепозволяет сократить длительность курса антибактериальной терапии, частотумочеиспусканий, быстрее снизить болевой синдром и добиться улучшениякачества жизни пациентов [2; 63; 97; 108].Важной частью этиотропного лечения ДГПЖ и периоперационнойпрофилактикиосложненийявляетсяантибактериальнаятерапия,направленная также на снижение сроков пребывания пациентов в стационареи общей стоимости лечения, предотвращение летальных исходов [16].К настоящему времени разработаны базовые рекомендации поантибактериальной терапии и профилактике в урологии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
