Диссертация (1140680), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Воздействие наткань производится технологией кобляции, позволяющей одномоментновыполнять резекцию и коагуляцию при более низких температурах (40-70°С),19в результате чего окружающие ткани получают меньше побочных тепловыхповреждений, что значительно ускоряет послеоперационную эпителизациюложа гиперплазии простаты [149; 155]. Меньшее, по сравнению смонополярным вариантом ТУР ПЖ, обугливание и кровотечение улучшаетвизуализацию эндоскопического поля, что способствует снижению интра- ипослеоперационных осложнений [11; 129].Кнастоящемувременивлитературеобширнопредставленырезультаты изучения эффективности различных модификаций ТУРП дляхирургического лечения ДГПЖ.
Достаточно хорошо изучены клиническиерезультаты трансуретральной вапоризации простаты (ТУВП), применяемойпри размерах аденомы не более 40 см3 у пациентов с отягощенным анамнезом[49; 115]. В последнее десятилетие в зарубежных и отечественных клиникахраспространение получил метод биполярной трансуретральной энуклеацииПЖ (ТУЭБ), составивший альтернативу открытой операции при объемах ПЖсвыше 80см3. В числе его преимуществ - сокращение времени операции,объема кровопотери, дизурических осложнений, сроков госпитализации истоимости лечения [80; 129; 155].ВсебольшуюпопулярностьвхирургическомлеченииДГПЖприобретают лазерные технологии: бесконтактная лазерная коагуляция(визуальная лазерная абляция и трансуретральная лазерная энуклеация ПЖ),контактная лазерная вапоризация и фотодинамическая аблация.
Лазерныеметоды особенно показаны пациентам пожилого и старческого возраста стяжелой сопутствующей патологией, получающим антикоагулянты [48; 117;120].В целях минимизации частоты дизурических осложнений ряд автороврекомендует выполнять комбинацию ТУР ПЖ и фотоселективной лазернойвапоризации [18; 68; 120].Метаанализ исследований эффективности ТУРП при лечении ДГПЖсвидетельствует, что в краткосрочном периоде достигается значимоеповышение Qmax (+162%), понижение среднего балла IPSS (-70%), по шкале20QOL (-69%) иостаточной мочи PVR (-77%). Послеоперационнаялетальность в течение последних 15 лет не превышает 0,1% случаев [46; 151].Неудовлетворительные результаты хирургического лечения ДГПЖметодом ТУРП по разным данным имеют разброс от 5 до 35% случаев.Наиболеечастымисклерозирование,причинамиэтогообструкцияявляютсяпослеоперационноепростатическогоотделауретры,рецидивирующие ирритативные расстройства и эректильная дисфункция [19;81; 127].Несмотря на высокую клиническую эффективность эндоскопическихметодов лечения ДГПЖ, даже при использовании биполярной техникипослеопероационные осложнения по-прежнему достаточно многочисленны,их частота по разным данным варьирует в широких пределах 20-35% [18; 70;82; 119].
Значительная вариабельность статистики осложнений обусловленаразличием подходов к их оценке и анализируемых модификаций ТУРП.По периодам осложнения ТУРП разделяются на интраоперационные,ранние (первые дни после операции, обычно соответствующие срокампребывания в стационаре) и поздние (отсроченные). Интраоперационныеосложнения составляют 3,5–7%, послеоперационные ранние - 35,5-40%,поздние - 40-53% [61; 86].ПохарактерухирургическиеосложненияТУРП(геморрагические,анестезиологические)иподразделяютсятравматические,урологическиенаобщиеаллергические,(инфекционно-воспалительные,обструктивные и функциональные) [101; 181].Кинтраоперационнымосложнениямотносяткровотечениеитравматические повреждения целостности мочевых путей, сосудов, капсулыПЖ, прямой кишки, электроожоги уретры и кожи в месте соприкосновения спассивнымэлектродом.Некоторыеизних,например,массивнаякровопотеря, экстравазация, повреждение наружного сфинктера МП,электроожоги могут проявиться только в послеоперационном периоде [30;135].21Наиболее опасными являются массивные кровотечения, требующиегемотрансфузии, их частота колеблется от 0,3% до 7,5% - с учетом случаевтампонады МП, а в послеоперационном периоде - от 2,4 до 13,6% [79].
Приоткрытой операции дополнительная кровопотеря может возникнуть при«вылущивании» железы из-за наличия спаек между аденоматозными узламии капсулой ПЖ, при ТУР ПЖ - в случае избыточного кровенаполнениясосудов ПЖ [94].Уровень интраоперационной кровопотери при ТУР ПЖ зависит отобъемарезецируемойткани,кровоснабженияПЖиконфигурацииаденоматозных узлов, а также от продолжительности операции, наличия ванамнезе гипертонической болезни, нарушений в системе коагуляции ивоспалительных процессов в ПЖ [25; 34; 38]. При сочетании ДГПЖ схроническим простатитом кровотечения во время ТУР ПЖ наблюдаются в1,5-2 раза чаще, что необходимо учитывать при выборе метода операции[61]. Для снижения кровопотери при эндоскопических операциях на ПЖ внастоящее время есть много предложений по совершенствованию техникигемостаза и профилактической медикаментозной коррекции, позволяющейуменьшить кровоточивость аденоматозной ткани [34; 38; 49; 57].Травматические повреждения во время ТУР ПЖ встречаются в 0,2-5%случаев, и связаны, как правило, с чрезмерно глубоким погружениемрежущей петли в ткань вследствие плохой визуализации эндоскопическогополя из-за кровотечения [57].
Травмирование мочевых путей может статьпричиной склерозивных поражений шейки мочевого пузыря и уретры сразвитием пузырно-мочеточниковогорефлюксаивозобновлениемобструктивной симптоматики [182; 177]. Нарушение целостности наружногосфинктера мочевого пузыря является частой причиной позднего недержаниямочи [19; 147].В раннем послеоперационном периоде чаще всего отмечаютсяповторные кровотечения, ТУР-синдром (при монополярной версии ТУРПЖ), задержка мочеиспускания, тромбогеморрагические и инфекционно-22воспалительныеосложнениярандомизированных[8;исследований79;91].Поданнымкровотечениясметаанализанеобходимостьюгемотрансфузии в первые сутки после ТУР ПЖ наблюдаются в 2% случаев(диапазон 0–9%), ТУР-синдром - 0,8% (0–5%), ОЗМ- 3-9% (0–13,3%),инфекция мочевыводящих путей - 4% (0–22%) [127].Причинами ранних послеоперационных кровотечений могут быть:повторное открытие артериальных стволов вследствие некачественногогемостаза, отхождение струпа коагулированной ткани, активация местногофибринолиза,неадекватноедренированиемочевогопузыря,подъемартериального давления [11; 33; 38; 96].
Для устранения осложнений принеэффективности консервативной терапии проводится эпицистостомия,повторная установка уретрального катетера либо повторное оперативноевмешательство с ревизией МП и прошиванием кровоточащих сосудов [49;82]. На современном этапе освоения эндохирургических методов леченияДГПЖповторноехирургическоевмешательствос цельюгемостазакровоточащих сосудов требуется достаточно редко – в 0,9-1,2% случаев [49].Инфекционно-воспалительные осложнения после эндоскопическихопераций по поводу ДГПЖ остаются значимым фактором, отягощающимтечение послеоперационного периода и ухудшающим исход операции [43].Они могут развиться как в первые послеоперационные дни, так и в болеепоздние сроки после ТУР ПЖ, и суммарно встречаютсяу 22%оперированных больных [26; 105; 119].
На их долю по разнымстатистическим оценкам приходится от 4 до 30% всех послеоперационныхосложнений [27; 34]. Наиболее часто они проявляются в форме обостренияпростатита (2,1%-3%), пиелонефрита и цистита (1,7%-10%), фуникулита иэпидидимоорхита (1,2%-3,1%), парауретральных абсцессов (5%-22%) [60;105].Внекоторыхисследованияхдоляинфекционно-воспалительныхосложнений оперативного лечения значительно выше.
В частности, М.А.Коротеев(2008)отметилгнойно-воспалительныеосложненияв23послеоперационном периоде у 68,3% больных, в том числе: обострениепиелонефрита – в 33,2%, цистит и уретрит в 18,5%, острый орхоэпидидимит– в 7,4%, уросепсис – в 3,7%, нагноение ложа простаты – в 3,7% случаев [39].О.И. Братчиков и соавт. (2011) выявили, что самыми частыми осложнениямиоперативного лечения ДГПЖ являются цистит – 38,8%, уретрит – 10%,эпидидимит - 4,6% и пиелонефрит - 8,5% [31].Основными периоперационными факторами риска инфекционновоспалительных осложнений ТУР ПЖ на сегодняшний день установлены:хронический пиелонефрит, простатит, цистит и признаки воспаления ванализахмочи;недостаточныйцистостомическийобъемобследования,дренажикатетеризациянеадекватнаяМП;периоперационнаяпротивовоспалительная и иммунокорригирующая терапия; неправильныйвыбор метода операции (модификации ТУР ПЖ); наличие сопутствующихзаболеваний (особенно сахарного диабета и камней МП); длительностьоперации более 60 мин., кровопотеря более 300 мл [60; 136; 175].К числу ранних послеоперационных осложнений некоторые авторытакже причисляют задержку мочеиспускания и дизурию, отмечаемую на 2-3послеоперационные сутки после удаления уретрального катетера.
Причинамизадержки мочи может быть воспаление и отек тканей в зоне операции имочеиспускательномканале;неполноценнаярезекцияучасткатканипростаты или уретры, которые превращаются в клапан, препятствующийоттоку мочи; снижение функции детрузора; механическое препятствие взадней уретре, обусловленное обтурацией в зоне резекции кровянымисгустками или неотмытыми из мочевого пузыря кусочками резецированнойтканипростаты[79;82].Ирритативнаясимптоматикавраннемпослеоперационном периоде наблюдаются у большинства оперированныхпациентов, по разным данным в 35-90%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
