Диссертация (1140680), страница 3
Текст из файла (страница 3)
По другимданным, гистологические признаки ДГПЖ при аутопсии обнаруживаются у8% мужчин 40-50 лет, 50% - 60-70 лет и 80% - на девятом десятилетии [145].По результатам широкомасштабных международных опросов клиническаясимптоматика ДГПЖ выявлена у 14% мужчин в 40-49 лет и к 80 годам истарше достигает 90% [169].Прогрессирующий характер течения ДГПЖ отмечен в большинствезарубежных и отечественных публикаций. Установлено, что после 40 лет скаждой последующей декадой жизни количество мужчин с СНМПудваивается[3; 83]. В среднем у 1/2 пациентов с подтвержденнымигистологическимипризнакамиДГПЖсовременемпроисходитмакроскопическое увеличение ПЖ, при этом у 25-40% больных развиваются14клинические симптомы, требующие активного лечения [10; 171].ДГПЖ редко служит причиной летального исхода, но при этомзначительно снижает качество жизни мужчин и, к тому, же провоцирует рядсерьезных осложнений, таких как: острая задержка мочеиспукания,образование камней мочевого пузыря , пиелонефрит, хроническая почечнаянедостаточность, уросепсис, и др.
В этой связи своевременность и точностьдиагноза ДГПЖ обеспечивает более высокие результаты лечения иопределяет выбор его вариантов [100; 150].Современные национальные стандарты по оценке СНМП, лечению ипоследующемунаблюдениюпациентовсДГПЖбазируютсянамеждународных рекомендациях, разработанных на основе метаанализарандомизированных исследований ряда стран. Поскольку СНМП не всегдаассоциированы с заболеваниями ПЖ, в отношении пациентов с ДГПЖ впоследнихрекомендацияхиспользуетсяопределение:«пациентысненейрогенными СНМП и доброкачественной простатической обструкцией»[113; 126; 127; 135].В отечественной урологической практике для диагностики и леченияпациентовсрекомендации.ДГПЖтакжеСтандартыиспользуютсяобследованияроссийскиеилеченияклиническиеизложенывсоответствующих приказах Минздрава России [64; 65; 101].Диагностический алгоритм включает обязательные, рекомендуемые ифакультативныеметодыобследования.Обязательныйминимумпредусматривает: сбор анамнеза; заполнение дневника мочеиспускания,международного опросника IPSS и QOL (влияние СНМП на качество жизни);пальпацию ПЖ; общий анализ мочи; оценку функционального состоянияпочек;определениевлияющихнаПСА;выявлениемочеиспусканиесопутствующих(хроническиеформызаболеваний,простатита,пиелонефрита, почечной недостаточности, сахарный диабет, опухолимочевого пузыря и органов малого таза, стриктуры уретры и т.д.) [18; 77;113].15Шкала IPSS (International Prostate Symptom Score) представляет собойунифицированную систему оценки резервуарной и эвакуаторной функцииМПнаосновесубъективныхжалобпациентовснарушениеммочеиспускания.
Выраженность симптомов оценивается суммарным балломпри сложении результатов ответов на 7 вопросов, и имеет диапазон от 0 до 35баллов. По суммарному баллу пациенты дифференцируются на группы постепени выраженности СНМП: при сумме от 0 до 7 баллов - легкая степень,от 8 до 19 баллов - умеренная, от 20 до 35 баллов - тяжелая степень.
СтепеньвыраженностиСНМПвсовокупностисдругимирезультатамиурологического обследования позволяют выбрать тактику и методы лечения[14; 100; 135].Валидированный орпросник IPSS также позволяет оценить отдельнообструктивный и ирритативный компонент СНМП. К обструктивнымсимптомам (нарушение оттока из МП) относят затруднение в начале иотделение мочи «по каплям» - в конце акта мочеиспускания, слабое ипрерывистостое мочеиспускание, чувство неполного опорожнения МП ипарадоксальную ишурию. Ирритативные симптомы(накопленияилираздражения) включают учащенное мочеиспускание, ночную поллакиурию(ноктурию), императивные позывы и дизурию (неудержание мочи). Оценкавыраженности обструктивного компонента СНМП проводится по вопросам№ 1, 3, 5 и 6, ирритативного компонента - по вопросам № 2, 4 и 7 [24; 44;127].Шкала IPSS используется не только для выбора лечебной тактики, но идля оценки эффективности проведенного лечения, в т.ч.
хирургического. Вряде отечественных публикаций показано, что послеопеорационная оценкаСНМП по системе IPSS позволяет определить частотурасстройствмочеиспускания [83]. В частности, наличие у пациента через 1-1,5 мес. послеоперации СНМП средней и тяжелой степени (8 баллов и выше) следуетинтерпретировать как наличие послеоперационных осложнений [4; 29; 49;68; 70].16Рекомендуемые методы обследования включают урофлоуметрию иультразвуковое определение количества остаточной мочи. Факультативнымиметодамиявляютсякомплексноеуродинамическоеисследованиеиразличные методы визуализации: трансабдоминальной и трансректальнойэхографии, экскреторной урографии, уретроцистоскопии и др.
[44; 126].Выбор тактики лечения пациентов с ДГПЖ определяется: размерамиПЖ, выраженностью СНМП по шкале IPSS и Qmax, наличием осложнений, исопутствующих заболеваний, прогнозом, предпочтениями пациента и др. Взависимости от этих критериев все пациенты условно могут бытьподразделены на 11 групп, для каждой из которых разработаны алгоритмылечения и стандарты ведения больных [14; 77].Стратегическими целями лечения больных с ДГПЖ являются:улучшение качества жизни (КЖ) пациентов, страдающих от расстройствмочеиспускания;предотвращениепрогрессированиязаболевания;сохранение и продление жизни - при наиболее тяжелых формах заболевания[46].Во всех рекомендациях по лечению ДГПЖ представлено тристратегических подхода: динамическое наблюдение, консервативное лечение(медикаментозная терапия и аппаратные методы) и хирургическое лечение.Динамическое«настороженногонаблюдениевыжидания»(watchfulприменяетсяwaiting)при-тактикаотсутствииинфравезикальной обструкции, незначительно или умеренно выраженныхСНМП.
Пациенты находятся под наблюдением уролога и периодическипроходят контрольные обследования. Их доля от числа обратившихся курологу составляет примерно 85% в год, в последующие 5 лет их доляснижается до 60%, так как остальные 25% пациентов нуждаются в активномлечении [101; 132]. При данной тактике риск серьезных осложнений невысокий, доля пациентов с умеренно выраженными СНМП, у которыхразвивается ОЗМ, не превышает 4-7% [20; 110].Медикаментозная терапия показана при СНМП до 19 балов по шкале17IPSS,приотказепациентаиабсолютныхпротивопоказанияхкхирургическому лечению [118]. Опасаясь хирургических вмешательств,медикаментозную терапию выбирают 88% пациентов с незначительнымисимптомами, 82% с умеренными и 45% - с выраженными СНМП [13; 14].Специфическаямедикаментознаятерапиятакжепоказанавпрофилактических целях в периоперационном периоде и при развитииосложнений, в особенности при лабильности функции детрузора МП [2; 87;119; 147; 63].ЭкономическиезатратыприконсервативномлеченииДГПЖзначительно ниже, так как оно не связано с нетрудоспособностью и лечениемпослеоперационных осложнений [45; 74].
В то же время результаты частонестабильны и около 40% больных в последствии нуждаются в операции[86].При тяжелых СНМП, значительном снижении КЖ и развитииосложненийрекомендуетсяхирургическоелечение[18].Согласнорекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU) абсолютнымипоказаниями к оперативному лечению ДГПЖ являются: рецидивирующиеинфекции мочевых путей; повторные эпизоды ОЗМ и макрогематурии;парадоксальная ишурия; дивертикул МП больших размеров; устойчивость кмедикаментозной терапии; двусторонний уретерогидронефроз (c почечнойнедостаточностью); камни МП [127]. Объем остаточной мочи свыше 200 млтакже является показанием для оперативного лечения [44].Послеоперативноговмешательстваувеличениепоказателямаксимальной скорости потока мочи по данным разных авторов составляетот 79 до 130%, тогда как при применении α1-адреноблокаторов - только 1831%,ингибиторов5-альфа-редуктазы–24-58%[14;86;87].Поориентировочным оценкам необходимость хирургического лечения ДГПЖ ввозрасте 40–49 лет составляет 13%, 50–59 лет – 24%, старше 60 лет - - 39%[32; 167].181.2.Современные эндохирургические методы лечения ДГПЖ,их эффективность и осложненияНа сегодняшний день хирургическим стандартом при объеме ПЖ 30–80 мл является ТУР ПЖ; открытая операция или равноценная поэффективности трансуретральная энуклеация гольмиевым лазером - в случаеобъема ПЖ свыше 80 мл при умеренных и выраженных СНМП.Чреспузырная / позадилонная аденомэктомия также показана при большихили множественных камнях мочевого пузыря и мочеточника, уретероцеле,дивертикуле,деформации лобковых костей, анкилозов тазобедренныхсуставов с невозможностью выполнения ТУР ПЖ.
Для желез менее 30 млрекомендуется – инцизия ПЖ [46; 127].ТУР ПЖ с начала века служит «золотым стандартом» хирургии приДГПЖ и является достойной альтернативой открытой операции, на ее долюсегодня приходится порядка 85-90% всех выполняемых операций [100]. Влитературном архиве широко представлены сравнительные исследования,доказывающие высокую клиническую эффективность данного метода применьшем, по сравнению с открытыми операциями, количестве и тяжестиосложнений. Главными преимуществами определены: сокращение времениоперации,периодавосстановлениясамостоятельногомочеиспускания,быстрой реабилитации и восстановление трудоспособности [52; 162; 182].В целях минимизации наиболее опасных осложнений ТУР ПЖ,возникающих при классическом монополярном варианте (ТУР-синдром,массивныекровотечения)внастоящеевремяактивноприменяетсябиполярный метод ТУР ПЖ (БТУР). Использование в качестве ирригантафизиологического раствора (0,9% NaCl) позволяет выполнить объемнуюрезекцию без ограничения операционного времени при минимальномповреждении соседних тканей и риске кровотечения [62].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
