Диссертация (1140680), страница 9
Текст из файла (страница 9)
и ТУЭБ ПЖ - 101 чел.Критериями включения пациентов в исследование были: наличие показаний к оперативному лечению ДГПЖ, а именно: наличиеинфравезикальнойснижение Qобструкции,КУДИ(выраженноеменее 10 мл/с, отсутствие изолированного сниженияmaxсократительнойподтвержденнойспособностидетрузора),наличиецистостомическогодренажа (сроком до 6 месяцев); камней мочевого пузыря, острой задержкимочеиспускания. возраст ≥ 50 лет;ПСА до 4 нг/мл ( при повышении его уровня и отсутствии данных оналичии рака простаты, включение – по результатам биопсии). итоговый показатель по международной системе оценки симптомовнижних мочевых путей (IPSS) ≥ 8 баллов; объем ПЖ < 80 см3 - при отборе на БТУР и ≥ 80 см3- при отборе на ТУЭБ; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании.Критерииисключения:печеночнаяитяжелаяпочечнаянедостаточность, нестабильная стенокардия, сопутствующие угрожающиежизнисостояния;нейрогеннаядисфункциямочевогопузыря,диагностированный рак простаты.В целях сравнительной оценки эффективности медикаментознойпрофилактики послеоперационных осложнений внутри каждой выборкипациенты распределялись по схемам лечения.
В основных группах (2549пациентов после БТУР и 26 – после ТУЭБ простаты) в послеоперационномпериоде наряду с традиционной терапией проведено внутрипузырноевведение раствора препарата ГК «УРО-ГИАЛ». Пациенты контрольныхгрупп (75 - после БТУР и 75 - после ТУЭБ простаты) в послеоперационномпериоде лечились по стандартной терапевтической схеме без применения ГК.Современные стандарты послеоперационного ведения пациентов послеэндоскопическихоперациймеждународныхинаПЖ,отечественныхразработанныерекомендаций,наосновепредусматриваютприменение антибактериальной и противовоспалительной терапии, а такжегемостатических и антикоагулянтных препаратов в целях профилактикикровотечений и тромбозов.
[6; 64; 100; 101; 127].В случае сохранения ирритативной симптоматики по результатамкомплексного уродинамического исследования через 1-1,5 мес. послеоперации пациентам также могут быть назначены альфа-1-адреноблокаторыи М-холинолитики и их комбинации в комплексе с аппаратными методами ибиорегуляторными пептидами. [29; 47; 54; 71; 93].В качестве стандартной послеоперационной терапии в нашей клиникепациентам назначались: антибактериальные препараты, гемостатики (раствор«Этамзилат» 12,5% по 2 мл 2 раза в день) и антикоагулянты («Клексан» по 40мг п/к 1 раз в сутки). Антибактериальные препараты назначались с учетомпосева мочи на флору и чувствительность к антибиотикам. Чаще всего этобыли цефалоспорины 3-го поколения – «Цефотаксим» или «Цефтриаксон»но назначались также и аминогликозиды («Амикацин» ) и фторхинолоны(«Абактал»).Приэтомантибиотикиигемостатическиепрепаратыприменялись в течение всего времени пребывания в стационаре (5-7 дней), аантикоагулянты - 2-3 дня после операции.Амбулаторно после выписки больных из стационара также с учетомпосева мочи на флору, пациенты перорально принимали антибиотик.
Чащевсего это был антибактериальный препарат фторхинолонового ряда«Левофлоксацин» по 500 мг 1 раз в день, либо нитрофуран «Фурамаг» по 5050мг 3 раза в день.К этому лечению у пациентов основных групп было добавленовнутрипузырное введение раствора гиалуроната натрия «УРО-ГИАЛ».Препарат «УРО-ГИАЛ», разработанный компанией МКС Laboratories,зарегистрирован в России с 2010г. в качестве протектора слизистого слояуретры и мочевого пузыря и предназначен для внутрипузырного введения вцелях лечения рецидивирующего, интерстициального и лучевого циститов,а также гиперактивного мочевого пузыря в составе комплексной терапии (всочетании с М-холинолитиками).В соответствии с описанием препарат представляет собой стерильный,апирогенный, прозрачный, вязкоэластичный раствор гиалуроната натрия срН 6,5 – 7,5.
Выпускается в виде стерильного раствора гиалуроната натрия вгерметично закупоренном флаконе объемом 50 мл, предназначенном дляразового применения. По инструкции, предварительно подогретый до 20градусов раствор, через катетер вводится внутрь опорожненного мочевогопузыря. Время экспозиции препарата в мочевом пузыре должно быть неменее 30 мин. Согласно рекомендованной схеме для лечения циститапроцедура проводится 1 раз в неделю и требует повторения от 4-х до 12 раз.В нашем исследовании внутрипузырное введение препарата «УРОГИАЛ» пациентам основных групп проведено в соответствии с инструкцией.Однако в целях установления переносимости препарата и безопасности егоприменения в раннем послеоперационном периоде первые 2 процедурыпроизводились в течение 1-ой недели после операции в половиннойдозировке - 20 мг (25 мл).
Первое введение «УРО-ГИАЛА» проводилосьчерез установленный во время операции уретральный катетер Фолея на 2-3сутки после операции. После введения препарата катетер Фолея удалялся.Все последующие инстилляции выполнялись после катетеризации мочевогопузыря через уретральный катетер. Время экспозиции раствора в мочевомпузыре составило 1,5-2 часа. Первые 2 инстилляции произведены в условияхстационара, последующие процедуры осуществлялись после выписки51пациентов амбулаторно в дозировке 40 мг (50 мл раствора) с кратностью 1раз в неделю еще в течении месяца (4 инстилляции).
В общей сложностибыло выполнено 6 инстилляций.Применение препарата «УРО-ГИАЛ» в послеоперационном периодепроводилось в соответствии с официальным разрешением локальногоэтическогокомитетаНижегородскойгосударственноймедицинскойакадемии и на основе информированного согласия пациентов, принявшихучастие в исследовании.2.2. Методы обследования пациентов и критерии оценки результатовВсем пациентам, включенным в исследование, на предоперационномэтапе проведено стандартное обследование, состоящее из подробного сбораанамнеза, урологического осмотра, данных анкетирования, лабораторных,функциональных и инструментальных методов диагностики ( УЗИ органовмочеполовой системы, ТРУЗИ простаты, комплексное уродинамическоеисследование, включающее урофлоуметрию, цистометрию наполнения,исследование «давление-поток»;по показаниям обзорная и экскреторнаяурография, восходящая уретроцистография.Для оценки результатов использовали критерии, рекомендованныеЧетвертым совещанием Международного согласительного комитета повопросам ДГПЖ (Париж, 1997), а именно: 1) СНМП по Международнойшкалеоценкипростатических симптомовIPSS,свыделениемобструктивного и ирритативного компонента нарушений мочеиспускания(средний балл); 2) качество жизни пациента вследствие расстройствамочеиспускания - по анкете QOL (средний балл); 3) средний объем ПЖ поданным УЗИ в см3; 4) максимальная объемная скорость потока мочи поданным урофлоуметрии; 5) количество остаточной мочи по данным УЗИ(RVR в мл); 6) содержание простатоспецифического антигена в сывороткекрови ( уровень PSA в нг/мл); 7) количество и характер осложнений,52связанных с оперативным лечением (% в группе).Всеполученныепоказателианализировалисьвдинамикепослеоперационного периода в сравнении с исходными значениями.Контрольные сроки наблюдения были определены через 1, 3, 6 и 12 месяцевпосле операции.Важной частью урологического осмотра было выполнение пальцевогоректального исследования, во время которого оценивались: размер ПЖ,консистенция, болезненность, симметричность долей, подвижность стенкипрямой кишки.Стандартный объем лабораторного обследования предусматривалоценку результатов общих анализов крови и мочи, микроскопии осадка мочи,биохимических показателей крови, коагулограммы, группы крови и резусфактора, исследований на гепатиты, ВИЧ и сифилис.Всем пациентам перед проведением диагностических и лечебныхманипуляций проводилось определение общего содержания простатическогоспецифического антигена в сыворотке крови (PSA).
Количественный анализпоказателя проводили, используя иммуноферментный тест системы «PSACOBAS CORE» фирмы «Хоффманн - JIa Рош». Перед забором крови дляопределения уровня PSA на протяжении 5-7 дней больным не проводилиисследований, связанных с механическим давлением на предстательнуюжелезу (пальцевое ректальное исследование, клизма), анамнестическиисключались запоры и половые акты. При значении показателя свыше 4нг/мл пациентам выполнялась мультифокальная биопсия простаты не менеечем из 12 точек. Если при гистологическом исследовании выявлялся ракпростаты, пациенты не включались в исследование.В случае наличия анамнестических данных о недавно перенесенныххронических воспалительных заболеваниях мочеполовых органов, а такжепри выявлении на дооперационном этапе воспалительных изменений вобщеманализемочи(лейкоцитурия,бактериурия),проводилосьбактериологическое исследование секрета простаты, мазков из уретры, мочи53для выявления роста бактериальной флоры с определением чувствительностик антибактериальным препаратам.В числе инструментальных методов обследования использовалиследующие: УЗИ органов мочеполовой системы (почки, мочевой пузырь сопределением остаточной мочи, простата); трансректальное УЗИ простаты(ТРУЗИ);урофлоуметрия;урография,попоказаниямобзорнаяиэкскреторнаякомплексное уродинамическое исследование, восходящаяуретроцистография.УЗИ органов мочеполовой системы выполнялось в целях оценкисостояния верхних и нижних мочевыводящих путей.
Трансректальнооценивались размеры, пространственное расположение, конфигурация,эхоструктура, симметричность, объем ПЖ и объем узлов гиперплазии. Приподозрении на злокачественное новообразование ПЖ по результатам ТРУЗИ,пациентам выполнялась мультифокальная биопсия простаты.Объем ПЖ, определяемый на основании УЗИ и ТРУЗИ, является нетолько важным диагностическим критерием болезни, но и имеетопределяющее значение при выборе метода эндоскопической операции.Верхней условной границей нормального объема ПЖ принято считать 30см3. В соответствии с российскими и европейскими рекомендациями привыборе того или иного оперативного метода также следует учитывать идругие факторы, влияющие на исход оперативного лечения (наличиекамней или дивертикулов мочевого пузыря, осложнений ДГПЖ) [100;127]. Согласно рекомендациям, в нашем исследовании с учетом прочихфакторов при исходном объеме простаты до 80 см3 выполнялась БТУР,при объеме простаты 80 см3 и выше – операция ТУЭБ.В числе объективных параметров при оценке клинического теченияДГПЖисостоянияиспользовалипациентапоказателипослеееурофлоуметрии.хирургическогоИсследованиеудаленияуродинамикинижних мочевыводящих путей проводили у всех пациентов, включенных висследование, на предоперационном этапе и в контрольные сроки54наблюдения после операции.
Урофлоуметрию выполняли с помощьюаппарата фирмы БКА (Дания), снабженного компьютером для расчета всехпараметров акта мочеиспускания. Оценивались параметры максимальнойобъемнойскоростимочеиспускания,мочеиспускания,продолжительностисреднейактаобъемнойскоростимочеиспускания,отдельноанализировалась кривая графического отображения с определением типамочеиспускания.Особенно информативен в этих целях показатель максимальнойобъемной скорости мочеиспускания, в норме превышающий 15 мл/сек.Степень нарушения акта мочеиспускания может быть легкой, средней итяжелой. При легкой степени нарушения значение Qmax варьирует впределах от 10 до 15 мл/сек, при средней степени - от 5 до 10 мл/сек., притяжелой степени значение показателя ниже 5 мл/сек.Проблемой чувствительности данного метода является то, чтомаксимальная объемная скорость мочеиспускания зависит не только отуретрального сопротивления, но и от функционального состояния детрузора,и при малых значениях Qmax невозможно отличить наличие обструкции,вызванной ДГПЖ, от ослабленной сократительной способности детрузора [3;9; 15;]В этих целях всем пациентам перед операцией и в различныепослеоперационные сроки (1-ая неделя, 1,5 мес., 1 год после операции)выполнялосьисследованиеуродинамическое исследование ( цистометрия наполнения,«давление-поток»),необходимоедляизученияфункционального состояния детрузора, гиперактивность которого являетсясамой частой причиной поздних ирритативных расстройств.Попоказатели:результатамисследованиявнутрипузырноедавление;регистрировалисьвнутрибрюшноеследующиедавление;детрузорное давление; показатели давления во время максимальной скоростипотока мочи.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
