Диссертация (1140680), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Отечественное производство препарата «УРО-ГИАЛ»увеличило его экономическую доступность и значительно расширило егоприменение в урологической практике [72].Всвязиснеобходимостьюповышениядоказательностиэкспериментальной базы исследования эффективности препаратов ГК влечении ИЦ / СБМП in vitro и in vivo продолжаются и в настоящее время.В частности, несколько научных коллективов различных стран приэкспериментальноммоделированииИЦ/СБМПустановили,чтоинстилляция препаратов ГК в МП приводит к значительному угнетениювоспалительного процесса в его стенке, снижению частоты и амплитудысокращений, уменьшениюповрежденияэпителия, снижениюуровнябактериального роста [124; 144; 165; 172].
P. Rooney et al. (2015) также намодели in vitro отметили снижение индуцированной продукции цитокинов,трансэпителиальной проницаемости и риска воспалительного процесса,увеличение образования сульфатированных гликозаминогликанов [139].Британские ученые по данным архива научных публикаций за 19802010гг. изучили результаты применения препаратов ГК для лечениягеморрагического цистита, индуцированного лучевой терапией рака ПЖ.С позиции доказательной медицины установлено, что интравезикальныеинстилляции и орошения мочевого пузыря оказалисьпатогенетическиобоснованной и наиболее эффективной профилактической и терапевтическоймерой [116].Воздействие инстилляций ГК при индуцированных формах ИЦ/СБМП,возникших вследствие химио- и радиотерапии новообразований МП и ПЖ,также тестировалась итальянскими учеными.
Через 4 недели лечения у 97%больных наблюдалось полное купирование боли, императивных позывовк мочеиспусканию и увеличение емкости мочевого пузыря. Кроме того,при цитологическом исследовании уротелия не выявлено прогрессированиярака после отсрочки противоопухолевого лечения [174].Результаты аналогичного исследования греческих ученых показали,42чтоприменениевнутрипузырныхинстилляцийГКупациентовсрадиационно-индуцированными ИЦ/СБМП после лучевой терапии по поводуаденокарциномы способствует снижению гематурии, болевого синдрома иимперативных позывов. При оценке выраженности симптомов общий баллдо и после применения ГК составлял 2,7 и 1,4 соответственно (p < 0,01) [184]Австрийские ученые при изучении затрат на длительное лечение ИЦопределили более низкую стоимость препаратов ГК в сравнении соспецифической медикаментозной терапией [166].
К тем же выводам пришлии другие научные коллективы, отметив новый подход в профилактикерецидивирующих инфекций мочевых путей при инстилляции в МПрастворов ГК, позволяющий сократить расходы на профилактическуюантибиотикотерапию [114; 123; 161].В отечественной урологической практике сегодня не менее активноиспользуютсяновыемукополисахаридовцитопротективные–ГК,гепаринметодикиисприменениемпентосанполисульфат,обеспечивающих защиту стенки МП от раздражающего действия мочи и еетоксическихпрепаратакомпонентов.«УРО-ГИАЛ»ПридлятестированиилеченияновогоИЦ/СБМП,отечественногоотмеченополноеисчезновение рецидивов или снижение их частоты, снижение интенсивностиболевого синдрома, уменьшение частоты мочеиспускания, отсутствиепобочных эффектов [16; 28; 40; 50; 102].Результатоммноголетнихрандомизированныхисследованийэффективности внутрипузырных инстилляций препаратов ГК явилось ихвключение в руководства и клинические рекомендации Европейской,Японской и Американской ассоциаций урологов в качестве важногосоставного компонента комплексной терапии ИЦ и СБМП [121; 136; 137;152; 156].В руководстве Международной комиссии по лечению ИЦ/СБМП (2016)представлены разные по составу смеси для внутрипузырного введения,содержащиеанестетики,антибиотики,стероиды,антиагреганты,43антикоагулянты и компоненты ГК [121].
Ниже представлены авторскиесмеси, наиболее часто используемые в урологической практике.1. Анестезирующая смесь (автор - Robert Moldwin, MD), в составе:бупивакаин, лидокаин, гиалуронат натрия (или гепарина сульфат), кеналог(или риамзинолон), гентамицин (или ципрофлоксацин) [152].2. Бупивакаино-стероидная смесь (автор - Nagendra Mishra, MD), всоставе:бупивакаин,гиалуронатнатрия(илигепаринасульфат),дексаметазон [121].3. Смесь с димексидом (автор - Philip Hanno, MD), в составе: димексид,кеналог, гиалуронат натрия (или гепарина сульфат) [125].4.
Смесь с гепарином (автор - Kristene Whitmore, MD), в составе:гепарин, гидрокортизон в форме натрия сукцината, гентамицин и бупивакаин[121].5. Обезболивающие смеси, содержащие лидокаин и пентосан (автор Jurjen J. Bade, MD) либо гепарин (автор - C. Lowell Parsons, MD) [111; 176].В то же время существует мнение о недостаточной эффективностиинтравезикальных инстилляций фармсмесей, основанной на пассивнойдиффузии, что обеспечивает малую проникающую способность. В этой связиВ.В.Протощак(2012)электрофоретическогопредложилвведения(внутрипузырный электрод-катетероригинальнуюпрепаратови наружныйвконструкциюдляполостьМПэлектрод-трусы),обеспечившую более быстрое восстановление уродинамических показателейи снижение интенсивности болевого синдрома, более длительную ремиссиюИЦ/СБМП [75].Применение препаратов ГК в периоперационном периоде приэндоурологических вмешательствах на сегодняшний день изучено мало, вдоступном литературном архиве найдены лишь единичные публикации.В частности, испанские ученые сообщили об успешном применении ГКпри эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса.
Вданном случае препараты ГК использовались в качестве фиксирующих44веществ, вводимых под устье мочеточника. После инъекции ГК во времяманипуляции в течение 4-х лет рецидивов заболеваний не наблюдалось[109].ПоложительныепроведениирезультатыурологическихиспользованиявмешательствуГКдетей.полученыприПревентивныеинстилляции ГК перед хирургическими операциями на шейке МП в целяхлечения СБМП, позволили избежать развитие стриктур и гидронефроза [122;133].Среди отечественных публикаций следует отметить результатыприменения препарата ГК у пациента после открытой простатэктомии, укоторого в послеоперационном периоде на фоне сопутствующей инфекциидлительно сохранялся отек шейки МП.
На основании сходства даннойсимптоматики с клинической картиной ИЦ для ускорения репаративныхпроцессов в слизистой МП были успешно применены инстилляции ГК вкомбинации с лазеротерапией [102].ВЫВОДЫТаким образом, по данным литературы установлено, что большинствоурологических осложнений ТУР ПЖ по поводу ДГПЖ (инфекционновоспалительные, функциональные и обструктивные) так или иначе связаны спроцессомзаживленияоперационнойраныиимеютобщиеэтиопатогенетические механизмы с ИЦ и СБМП, что обосновываетприменение ГК у пациентов после ТУР. К настоящему времени установленоположительное воздействие ГК на ускорение процесса эпителизацииповрежденногомочеиспускания.уротелияВысокаяивосстановленияэффективностьнарушенныхвнутрипузырногопараметроввведениялекарственных смесей и растворов с ГК доказана метаанализом множествазарубежных и отечественных исследований, что послужило обоснованиемдля включения данного метода в составе комплексной терапии ИЦ / СБМП вмеждународные рекомендации.45В числе наиболее современных инстиллятов на основе ГК большуюпопулярность получил раствор «УРО-ГИАЛ», относительно недавнеепоявление данного препарата на российском фармацевтическом рынкеповысило его доступность для обширного контигента урологическихпациентов.Сходство патогенеза симптомокомплекса, наблюдающегося при ИЦ /СБМП и расстройств мочеиспусканияв позднем послеоперационномпериоде после ТУР ПЖ позволяет предположить обоснованность ицелесообразность инстилляций раствора «УРО-ГИАЛ» в послеоперационнойпрофилактике.
Однако в доступном литературном архиве подобных сведенийнайти не удалось, что и послужило целью предпринятого исследования.46ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Общая характеристика клинических наблюденийи методов исследованияРаботавыполненанабазестационараурологическогоцентраДорожной клинической больницы на ст. Н. Новгород ОАО «РЖД» в 2014 –2017 гг.Предметомэффективностиисследованиябылоустановлениепослеоперационнойбезопасностипрофилактикииосложненийэндоскопического лечения ДГПЖ раствором гиалуроната натрия «УРОГИАЛ».Объектом исследования были пациенты, которые после выполненияэндоскопическихоперацийвпослеоперационномпериодеполучалиразличные схемы медикаментозной профилактики послеоперационныхосложнений.Программа исследования включала: оценку клинических показателей вразличныесрокимочеиспусканияпослепооперативногоданнымвмешательства,дневниковпараметровпациентов,частотыпослеоперационных осложнений, изучение причин развития позднихирритативных расстройств, анализ сроков заживления хирургической раныподаннымгистологическогоисследованиятканейложааденомы,статистическое прогнозирование длительности применения изучаемогопрепарата и разработку схемы послеоперационного ведения пациентов послеэндоскопического лечения ДГПЖ с включением препарата ГК «УРО-ГИАЛ».Исследование по характеру было рандомизированным внутри групп иконтролируемым, по методам отбора единиц наблюдения - типологическимнаправленным.
Методический комплекс включал проведение клиническогоэксперимента, текущего и ретроспективного наблюдения, применениесоциологическихисследования,методов,оценкуматематическоерезультатовпрогнозированиепатоморфологическогонаосновеметодов47регрессионного анализа и другие методы статистической обработкирезультатов исследования.При сборе информации использовалась выкопировка сведений изследующих учетных документов: «Медицинская карта стационарногобольного» (форма № 003/у); «Направление на патологогистологическоеисследование(форма№014/у);«Дневникмочеиспусканий»;стандартизованная анкета шкалы IPSS (International Prostate Symptom Score)и QoL (Качество жизни вследствие расстройств мочеиспускания).Необходимыйклассическойобъемформулынаблюденийбесповторногоопределенотбораисприменениемальтернативногораспределения результирующего признака, в нашем исследовании – частотыпоздних проявлений дизурии после эндоскопических операций по поводуДГПЖ, выраженной в %.t 2 pqn = ---------2где n – минимальный объем выборки;t - доверительный коэффициент, показывающий какова вероятностьтого, что размеры показателя не будут выходить за границы предельнойошибки (обычно берется t =2, что обеспечивает 95% вероятностьбезошибочного прогноза);p – величина показателя распространенности изучаемого признака, внашем случае - частоты поздних проявлений дизурии (по даннымлитературы);q = 100 – p; - предельная ошибка показателя, принятая в наших расчетах за 7.Согласно литературным данным, в поздний послеоперационный48период (более 3 мес.) ирритативная симптоматика наблюдается у 11-25%пациентов, оперированных по поводу ДГПЖ.
[2; 49; 54; 70; 96]. Прииспользовании усредненного показателя, составившего 18%, минимальныйобъем наблюдений для нашего исследования составил 120,5 единиц, поэтомувыборкавколичестве201пациентобеспечиларепрезентативностьвыборочной совокупности.В общую выборку было включено 2 группы пациентов, оперированныхв объеме БТУР - 100 чел.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
