Диссертация (1140670), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Анализ генно-инженерной биологической терапииВсего генно-инженерную биологическую терапию получают 324 пациента,что составляет 43,1% от всех исследуемых. Структура генно-инженернойбиологической терапии представлена в таблице 20, рисунке 13.Таблица 20 Структура генно-инженерной биологической терапии взависимости от применяемого препаратаГенно-инженерный биологический препаратАбс.ПроцентЭтанерцепт13542Адалимумаб9529Тоцилизумаб6219Абатацепт278Канакинумаб31Инфликсимаб21Всего3241001%19%1%Абатацепт8%Адалимумаб29%ЭтанерцептТоцилизумаб42%ИнфликсимабКанакинумабРисунок 13 Структура генно-инженерной биологической терапии в зависимостиот применяемого препарата85Из таблицы 20, рисунка 13, видно, что в структуре генно-инженернойбиологической терапии у детей преобладают ингибиторы ФНО-альфа (этанерцепти адалимумаб – 71%).
Этанерцепт получают – 41,7% всех детей, находящихся нагенно-инженерной терапии, адалимумаб – 29,3%. Причинами предпочтенияэтанерцепта являются – длительность опыта его использования в детскойревматологической практике (более 15 лет мирового опыта с моментарегистрации препарата), доказанная высокая клиническая эффективность приразличных вариантах ЮИА, низкий риск иммуногенности, относительно низкаястоимость этанерцепта.
Адалимумаб также является высоко эффективнымпрепаратом для лечения ЮИА, в первую очередь ювенильного артрита с увеитом,для этого варианта заболевания адалимумаб является препаратом выбора.Следующий препарат в структуре ГИБТ – тоцилизумаб, представляющийантитело к IL-6 (19,1%). Его назначение целесообразно, в первую очередь, присистемной форме ЮИА. В настоящее время доказана эффективность данногопрепарата при полиартикулярном варианте ЮИА. Абатацепт, являющийсяблокаторомКо-стимуляцииТлимфоцитов,получает8,3%пациентов.Инфликсимаб получает 1% пациентов, препарат был назначен еще дорегистрации ГИБП, разрешенных для лечения ЮИА, все пациенты подростковоговозраста. Канакинумаб, являющийся ингибитором IL-1, так же получает 1%пациентов, в основном это пациенты с тяжелым течением системного вариантаЮИА и неэффективностью иных ГИБП.При анализе назначения ГИБТ при наиболее распространенных вариантахЮИА, выявлены различия (табл.
21).86Таблица 21 Частота назначения генно-инженерных биологическихпрепаратов пациентам с наиболее распространенными вариантами ЮИА (n=297)*оЮИА,пЮИА РФ-, нЮИА,сЮИА,(N=80)(N=152)(N=11)(N=54)Абатацепт3 (3.8%)20 (13.2%)1 (9.1%)0 (0.0%)24Адалимумаб32 (40.0%) 42 (27.6%)2 (18.2%)7 (13.0%)83Этанерцепт40 (50.0%) 78 (51.3%)8 (72.7%)2 (3.7%)128Тоцилизумаб5 (6.2%)11 (7.2%)045 (83.3%)61Инфликсимаб01 (0.7%)001Текущий ГИБПВсего*Примечание: Уровень P (df=12) <0.0001, оЮИА – олигоартикулярный вариант ЮИА,пЮИА РФ- – полиартикулярный серонегативный по РФ вариант ЮИА, нЮИА –недифференцированный вариант ЮИА, сЮИА – системный вариант ЮИА.Как видно из таблицы 21, при олигоартикулярном варианте в 90% случаевназначались ингибиторы ФНОα (этанерцепт 50% и адалимумаб 40%).
Приполиартикулярном серонегативном по РФ варианте ЮИА, так же преобладалипациенты получающие ингибиторы ФНОα (79,6%), так же значительная доляпациентов получала терапию абатацептом (13,2%). Тоцилизумаб получали 7,2%пациентов, данный препарат не так давно зарегистрирован для лечения данногосубтипа ЮИА поэтому возможно в дальнейшем доля пациентов получающихтоцилизумаб может возрасти. При недифференцированном варианте ЮИА в90,9% случаев пациенты получали терапию препаратами из группы ингибиторовФНОα и в 9,1% случаев препаратом абатацепт.
При системном варианте ЮИА, вдоминирующембольшинствеслучаевпациентыполучалитерапиютоцилизумабом (83,3%) и в 16,7% случаев терапию ингибиторами ФНОα.Таким образом, можно отметить, что в терапии наиболее распространенныхвариантов ЮИА в основном используются препараты из группы ингибиторовФНОα, из них в 43% случаев этанерцепт и в 28% случаев адалимумаб.
Только для87пациентов с системной формой ЮИА характерно преобладание использованиятоцилизумаба.Данные по ГИБТ у пациентов с наименее распространенными вариантамиЮИА представлен в таблице 22. В связи с малой выборкой не представляетсявозможным рассчитать достоверность.Таблица 22 Частота назначения генно-инженерных биологическихпрепаратов пациентам с наименее распространенными вариантами ЮИА (n=22)*псЮИА,пЮИА(N=6)(N=6)0 (0.0%)0 (0.0%)3 (50.0%)3Адалимумаб5 (50.0%)4 (66.7%)2 (33.3%)11Этанерцепт4 (40.0%)2 (33.3%)1 (16.7%)7Тоцилизумаб0 (0.0%)0 (0.0%)0 (0.0%)0Инфликсимаб1 (10.0%)0 (0.0%)0 (0.0%)1Текущий ГИБПэЮИА, (N=10)АбатацептРФ+,Всего*Примечание: эЮИА – энтезитный вариант ЮИА, псЮИА – псориатический вариантЮИА, пЮИА РФ+ – полиартикулярный серопозитивный по РФ вариант ЮИА.Как видно из таблицы 22, при энтезитном варианте ЮИА в 100% случаевпациенты получали терапию ингибиторами ФНОα (адалимумаб – 50%,этанерцепт – 40%, инфликсимаб – 10%).
При псориатическом варианте, так же в100% случаев пациенты получали терапию ингибиторами ФНОα (адалимумаб –66,7%, этанерцепт – 33,3%), данная группа препаратов наиболее эффективна приданном субтипе ЮИА. При полиартикулярном серопозитивном по РФ варианте,пациенты в 50% случаев получали терапию препаратом абатацепт, которыйявляется наиболее эффективным при данном варианте ЮИА. В иных 50% случаевпациенты получали терапию ингибиторами ФНОα (адалимумаб – 33,3%,этанерцепт – 16,7%).Таким образом, можно отметить, что в терапии наименее распространенныхвариантов ЮИА в основном используются препараты из группы ингибиторов88ФНОα, из них в 50% случаев адалимумаб и в 31,8% случаев этанерцепт.
Приполиартикулярном серопозитивном по РФ варианте ЮИА, предпочтение втерапии отдается абатацепту.5.3. Анализ выживаемости генно-инженерной биологической терапииВ настоящее время остро стоит вопрос о безопасности и эффективностиразличных генно-инженерных биологических препаратов. Четкий анализ причинотмены ГИБП, позволит более взвешенно относиться к их инициации, а такжеиндивидуально разрабатывать план наблюдения за пациентами, включаяособенности ведения пациентов на каждом препарате.В нашем исследовании зарегистрировано 32 случая отмены ГИБП (табл.23).Таблица 23 Случаи отмены терапии в зависимости от ГИБПГИБПЭтанерцептАдалимумабТоцилизумабАбатацептИнфликсимабКанакинумабВсегоКакКоличествопациентовполучавшихГИБП152101633163356виднобиологическуюизтерапиюКоличествоДоляслучаевотмененныхотмены ГИБП препаратов(%)1711,265,911,6412,9466,700329,0таблицы23,получалипервоначально356пациентов,Количествопациентовпродролжающихполучать ГИБП13595622723324генно-инженернуюгенно-инженернаябиологическая терапия была отменена 32 пациентам, что составило 9% от всехпациентов, получающих ГИБП.
Обращает на себя внимание, что инфликсимаббыл отменен 66,7% пациентов, при использовании иных препаратов случаиотмены не превышают 13%. Тоцилизумаб был отменен лишь одному пациенту,89что составило 1,6% от всех пациентов, получающих данный препарат. Незарегистрировано случаев отмены канакинумаба.Основными причинами отмены терапии являются, первичная и вторичнаянеэффективность (обострение суставного синдрома, обострение увеита) иразвитие нежелательных явлений на терапии (развитие увеита, развитиеаллергических реакций).В таблице 24, приведена частота ведущих причин отмены ГИБП.90Таблица 24 Частота ведущих причин отмены ГИБП (n=32)Причина отменыПрепаратЭтанерцептАдалимумабИнфликсимабВторичная неэффек-Вторичная неэффек-тивность/обострениетивность/обострениеартритаувеита3411423.5%17.7%23.5%5.9%5.9%23.5%00121216.7%33.3%16.7%33.3%30104НЯ/НЯ/увеиталлергия40075.00%АбатацептТоцилизумаб001325.00%75.00%00РемиссияПервичнаянеэффективностьВсего17625.00%00040011100.00%Всего44113373291Как мы видим из таблицы 24, по причине достижения ремиссии терапияотменена 3 пациентам, оставшимся 29 пациентам терапия отменена по причиненеэффективности и развития нежелательных эффектов на терапию.
Основнойпричиной отмены ГИБТ явилась вторичная неэффективность – 48,3% (14пациентов) от всех случаев отмены. В 8 случаях (27,6%) ГИБП была отмененавследствие развития нежелательных явлений. В 24% случаев (7 пациентов)терапия была отменена вследствие первичной неэффективности. Так как случаевотмены не много, то нельзя с уверенностью говорить о закономерности развитиятех или иных побочных реакций не терапию.В структуре причин отмены этанерцепта нежелательные явления занимают41,2%, из них в 23,5% случаев в качестве нежелательного эффекта на терапиюбыло развитие увеита (увеит «de novo»), в 17,7% случаев развивалисьаллергические реакции на введение препарата. В 23,5% случаев регистрироваласьвторичная неэффективность препарата в виде обострения суставного синдрома ив 5,9% случаев в виде обострения увеита. Первичная неэффективность терапиизарегистрирована у 23,5% пациентов. Отмена препарата по причине достиженияремиссия отмечалась у одного пациента (5,9%).
На терапии адалимумабом незарегистрированы случаи нежелательных явлений. Вторичная неэффективность ввиде обострения увеита зарегистрированы у двух пациентов (33,3%), в видеобострения суставного синдрома у одного пациента (16,7%). Первичнаянеэффективность зарегистрирована у двух пациентов (33,3%). Ремиссии достигодин пациент (16,7%). Терапия инфликсимабом отменена четырем пациентам, изних 3-м (75%) по причине вторичной неэффективности в виде обострениясуставного синдрома и 1 пациенту (25%) вследствие регистрации ремиссиизаболевания.
Терапия абатацептом отменена 4-м пациентам, из них 3 (75%) попричине развития вторичной неэффективности в виде обострения суставногосиндрома и одному пациенту вследствие развития нежелательной реакции навведение препарата в виде аллергической реакции. из-за развития вторичнойнеэффективности и одному пациенту из-за развития нежелательных явлений на92терапию.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
