Диссертация (1140670)
Текст из файла
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшегообразования Первый Московский государственный медицинский университетимени И.М. СеченоваМинистерства здравоохранения Российской Федерации(Сеченовский Университет)На правах рукописиСевостьянов Владислав КонстантиновичОПТИМИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ СЮВЕНИЛЬНЫМ ИДИОПАТИЧЕСКИМ АРТРИТОМ В МОСКВЕ14.01.08 – Педиатрия14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранениеДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучные руководители:Доктор медицинских наук, профессор Е.С.
ЖолобоваДоктор медицинских наук, профессор А.П. ГолубеваМосква 20182ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕ …………………………………………………………………… 5ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ……………………………………….. 121.1. Эпидемиология и структура ювенильных артритов. Рольрегистров ………………………………………………………… 121.2. Этиопатогенезиклиническаякартинаювенильногоидиопатического артрита ………………………………………181.2.1. Современные представления об этиопатогенезе ювенильногоидиопатического артрита………………………………………..181.2.2. Классификация ювенильного идиопатического артрита исравнительная характеристика его клинических вариантов….201.3. Диагностика ювенильного идиопатического артрита………… 241.3.1. Клинико-лабораторныеиинструментальныеметодыдиагностики………………………………………………………241.3.2.
Современные биомаркеры ювенильного идиопатическогоартрита:диагностика,оценкаактивностиипрогнозазаболевания………………………………………………………1.4. Возможностисовременнойфармакотерапиив26леченииювенильного идиопатического артрита ……………………….271.4.1. Комплексная оценка эффективности лечения…………………271.4.2. Симптоматическая терапия ювенильного идиопатическогоартрита …………………………………………………………… 291.4.3. Базисная терапия ювенильного идиопатического артрита.…291.4.4.
Генно-инженерные биологические препараты в леченииювенильного идиопатического артрита ……………………….321.4.5. Анализ эффективности генно-инженерных биологическихпрепаратов используемых в терапии полиартикулярноговарианта ювенильного идиопатического артрита ……………381.5. Заключение ………………………………………………………. 393ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ………….. 41ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА И РЕАЛИЗАЦИЯ МЕРОПРИЯТИЙ ПООПТИМИЗАЦИИОКАЗАНИЯРЕВМАТОЛОГИЧЕ-СКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ В Г. МОСКВЕ ……………….....
483.1. Заболеваемость ювенильным идиопатическим артритом вМоскве и ее структура ………………………………………….483.2. Создание регистра детей с ревматическими заболеваниями вМоскве …………………………………………………………… 503.3. Обоснованиеалгоритмамаршрутизациипациентов.Реализация проекта по раннему выявлению пациентов сювенильным идиопатическим артритом ………………………523.4. Заключение ………………………………………………………. 57ГЛАВА 4. АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ И ТЕЧЕНИЯ ЮВЕНИЛЬНОГОИДИОПАТИЧЕСКОГО АРТРИТА …………………………. 594.1. Анализвременныхдиагностикипоказателейювенильногосвоевременностиидиопатическогоартритаиназначения противоревматической терапии ………………….594.2.
Анализ структуры и течения ювенильного идиопатическогоартрита …………………………………………………………… 644.3. Оценка коморбидных и сопутствующих заболеваний приювенильном идиопатическом артрите ………………………..724.3.1. Анализ влияния различных факторов на риск развитияувеита. Построение математической модели позволяющейоценить риск развития увеита ………………………………….724.3.2. Анализ сопутствующей патологии …………………………….. 774.4. Заключение ………………………………………………………. 78ГЛАВА 5. СТРУКТУРА ПРОТИВОРЕВМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ.КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙАНАЛИЗПРМЕНЕ-НИЯ ГИБТ У ПАЦИЕНТОВ С ПОЛИАРТИКУЛЯРНЫМ4ВАРИАНТОМ ЮИА ……………………………………….….. 815.1.
Анализ базисной противоревматической терапии ……………. 815.2. Анализ генно-инженерной биологической терапии ………….. 845.3. Анализ выживаемости генно-инженерной биологическойтерапии …………………………………………………………...5.4. Клинико-экономическийинженерныханализбиологическихпримененияпрепаратовв88геннолеченииполиартикулярного варианта ювенильного идиопатическогоартрита …………………………………………………………… 945.5.
Заключение ………………………………………………………. 100КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ ………………………………………………... 103ОБСУЖДЕНИЯ ………………………………………………………………112ВЫВОДЫ ……………………………………………………………………...127ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ …………………………………… 130СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ ………………………………… 132СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ …………………………………………………... 134Приложение А Скрининговая памятка для врачей педиатров …………….155Приложение Б Скрининговая анкета для родителей и пациентов ………... 156Приложение В Информационный плакат о проблеме ювенильногоидиопатического артрита ……………………………………………………..Приложение Г Комбинацииразличныхвидов157сопутствующейпатологии……………………………………………………………………….158Приложение Д Структура сопутствующей патологии …………………….. 1615ВВЕДЕНИЕАктуальностьтемыисследования.Впоследниегодыпроблемаювенильного идиопатического артрита (ЮИА) становится одной из актуальныхобластей педиатрии.Ювенильный идиопатический артрит – артрит неустановленной причины,дебютировавший в возрасте до 16 лет и продолжающийся более 6 недель(P.J.
Gowdie, S.M.L. Tse, 2012). Это состояние связано с серьезным ухудшениемздоровья и качества жизни пациента, оказывает значительное влияние на еговзрослую жизнь и часто приводит к инвалидизации. В связи с этим остро встаетвопрос о раннем выявлении пациентов с ЮИА и своевременном начале терапии.Ряд ученых доказали, что раннее назначение базисной терапии увеличиваетвероятностьдостиженияремиссиизаболевания,способствуетрегрессиипораженных суставов, предотвращает поражение новых суставов (M.
Bartoli и др.,2008; A. Magnani и др., 2009; HM. Albers и др., 2010).К настоящему времени проведен ряд исследований, направленных навыявление распространенности и структуры ЮИА в ряде регионов РФ(В.А. Малиевский, 2006; Р.Н. Валеева, 2006; Н.Г. Соболева, 2009; О.Н. Кравцова,2010). Большое значение предается ведению федерального и региональныхрегистров пациентов с ЮИА (В.А. Малиевский, 2005; Е.В.
Сазонова, 2012;Г.А. Шебаев и др. 2013; Е.И. Алексеева и др., 2016; Е.С. Жолобова, 2016).Диагностика и лечение ЮИА связаны со значительными трудностями ибольшимиматериальнымизатратами(О.В.Семенова,С.О.Салугина,Н.Н. Кузьмина, 2005; R. Gutiérrez-Suárez и др. 2007; R. Mondal и др. 2014; J. Aninkи др. 2015; A. Jetha и др.
2015).Важной проблемой является изучение общего состояния пациентов,коморбидных состояний и сопутствующих заболеваний при ЮИА. Одной изведущихпроблем являетсяразвитиеувеитаассоциированногосЮИА(SaurenmannRK, LevinAV, FeldmanBM и др., 2007; Angeles-HanST и др., 2013;Е.С. Жолобова, Л.А. Галстян, 2015-2016).6Внедрение в клиническую практику генно-инженерных биологическихпрепаратов (ГИБП) – этанерцепта, адалимумаба, абатацепта, тоцилизумабапозволило во многих случаях повысить качество жизни и улучшить состояниездоровья пациентов (И.П.
Никишина, 2008; P. Kahn, 2011; H. Rathi, 2015; М.И.Каледа, 2015; J. Shepherd, 2016; И.П. Никишина, C. Birolo, 2016). В настоящеевремя целью терапии является достижение полной ремиссии заболевания илинеактивной стадии болезни (Т Beukelman и др., 2017).Актуальными являются вопросы выяснения структуры и течения ЮИА,структуры коморбидных состояний, времени постановки диагноза, анализасвоевременности назначения адекватной терапии, частоты использования генноинженерных биологических препаратов (ГИБП), причин их отмены и замены наиные препараты.
Открытым остается вопрос о ранней диагностике ЮИА иосведомленности врачей первичного звена (педиатры, хирурги) по даннойпроблеме. К настоящему времени в Российской Федерации отсутствуют данные очастоте назначения базисной и генно-инженерной биологической терапии, так жеотсутствует анализ структуры данных видов терапии.
В связи с дороговизнойотдельныхвидовпротиворевматическойтерапии,онаостаетсяещемалодоступной в ряде регионов страны. Ведение регионального регистрапациентов с ЮИА позволит прогнозировать объем необходимой терапии,оценивать ее эффективность и безопасность на большом количестве пациентов вотдельно взятом регионе, вопрос безопасности применения ГИБП в терапииЮИА остается одним из актуальных в настоящее время (И.П. Никишина, 2011;О.Ю.Лоскутова,2015).Использованиеклинико-экономическогоанализаприменения генно-инженерной биологической терапии позволит планироватьобъем закупок данного вида терапии и с учетом минимизации затрат увеличитдоступность данного вида терапии у пациентов с ЮИА.Всевышеизложенноеопределилоактуальностьнаписанияданнойдиссертационной работы.Цель и задачи исследования. Цель исследования разработать иреализовать мероприятия по оптимизации оказания медицинской помощи детям в7г. Москве, на основе изучения структуры ювенильного идиопатического артрита,особенностей его течения, проводимой противоревматической терапии и порядкаоказания медицинской помощи.Задачи исследования:1.
Обосновать и создать регистр детей, страдающих ревматическимизаболеваниями в городе Москве, который позволит осуществлять учет пациентов,проводить оценку структуры ювенильного идиопатического артрита, проводимойпротиворевматической терапии, в том числе планировать объемы необходимойтерапии;2. Разработать и реализовать мероприятия по раннему выявлениюпациентов с ювенильным идиопатическим артритом.
Предложить алгоритммаршрутизации пациентов при подозрении на ювенильный идиопатическийартрит,дляраннейдиагностикизаболеванияираннегоназначенияпротиворевматической терапии;3. Изучить структуру и течение ювенильного идиопатического артрита удетей, проживающих в городе Москве, для выделения групп пациентов снаиболее тяжелым течением заболевания, оценки коморбидных и сопутствующихзаболеваний;4. Проанализировать структуру противоревматической терапии у детей сювенильным идиопатическим артритом, проживающих в городе Москве, дляпланирования объема терапии;5. Провести клинико-экономический анализ применения генно-инженерныхбиологическихпрепаратовприлеченииполиартикулярноговариантаювенильного идиопатического артрита для планирования финансовых ресурсовна закупку высокозатратных лекарственных препаратов (ГИБП).Научнаяновизнаисследования.Впервыесозданрегистрдетей,страдающих ревматическими заболеваниями в городе Москве, включающий 752пациента с ЮИА, проживающих в г. Москве.8С целью ранней диагностики ЮИА разработан и реализован проект повыявлению пациентов с ЮИА, что позволило повысить знания врачей первичногозвена (педиатры, хирурги-ортопеды) о проблеме ревматических заболеваний удетей, улучшило диагностику ЮИА, способствовало раннему выявлениюпациентов с данной патологией и раннему назначению противоревматическойтерапии.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
