Диссертация (1140670), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Juvenile Arthritis Disease Activity Score, JADAS). Данная шкалаопирается на четыре показателя: врачебная оценка активности заболевания,пациентская/родительская оценка самочувствия ребенка, количество суставов сактивным артритом и уровень СОЭ (A. Consolaro и др., 2009). В литературеописаны и другие варианты этой шкалы: с С-РБ вместо СОЭ или вовсе безострофазного компонента (A. Consolaro и др., 2016).В последние годы в детской ревматологии значительно возросло значениеконцепции пациентской и родительской оценки заболевания (англ.
patientreportedandparent-reportedoutcomes, PRCO). Эта концепция позволяет клинициступолучить полный спектр информации о текущем состоянии пациента иэффективности проводимой терапии, а кроме того, положительно влияет накомплаентность, поскольку предполагает активное вовлечение пациента и егородителей в диагностический и лечебный процессы (N.J.C. Luca, B.M. Feldman,2014).Концепцияможетбытьреализованапосредствомразличныхдиагностических инструментов, как-то: визуальная аналоговая шкала (ВАШ),различные опросники для оценки функционального состояния и качества жизни(CHAQ, HRQoL) и т.д.291.4.2.СимптоматическаятерапияювенильногоидиопатическогоартритаНестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) традиционносчитались основой лечения всех форм ЮИА (G.
Giancane, A. Consolaro, 2016).Наибольшей доказательной базой с точки зрения применения у детей с ЮИАобладают напроксен, ибупрофен, индометацин и мелоксикам. Вместе с тем, нерекомендуется их назначение в качестве монотерапии более чем на два месяцапри сохранении активности артрита. (T. Beukelman и др., 2011).Внутрисуставноевведениеглюкокортикостероидов(ГКС)широкоприменяется в клинической практике, в особенности для лечения пациентов солигоартритом, для обеспечения быстрого противовоспалительного эффекта,улучшения функционального статуса, а также для того чтобы избежать илиотсрочить назначение системной терапии (A.G. Cleary, 2003; C.
Scott и др., 2010).Некоторые педиатры-ревматологи в ходе лечения пациентов с полиартикулярнойформой ЮИА практикуют стратегию множественных внутрисуставных инъекцийГКС (для достижения быстрой индукции ремиссии синовита) с параллельнойинициацией базисной или биологической таргетной терапии (S. Lanni и др., 2011;C. Papadopoulou и др., 2013). Среди потенциальных осложнений этой методикиследует отметить атрофические изменения подкожной жировой клетчатки,периартикулярные кальцификаты, инфекционный артрит и ряд других.Системные ГКС, в том числе в сверхвысоких дозах (пульс-терапия),назначаютсяпреимущественнодлялечениясистемнойформыЮИА,сопровождающейся стойкой лихорадкой, тяжелой анемией, миокардитом исиндромом активации макрофагов (Е.С. Жолобова, 2012; Е.И. Алексеева, 2016).1.4.3.
Базисная терапия ювенильного идиопатического артритаВ отличие от НПВП и ГКС базисные противоспалительные препараты(альтернативное название – небиологические препараты, модифицирующиезаболевание)обладаютпрямымпатогенетическимдействием.Ключевымпрепаратом этой группы является метотрексат (R.
Gutiérrez-Suárez, R. Burgos-30Vargas, 2010). В 1992 году совместными усилиями ученых США и СССР былапроведена работа, направленная на изучение различных вариантов дозированияметотрексата. В исследовании приняли участие 127 пациентов с ювенильнымартритом, которые были рандомизированы на три группы в зависимости отполучаемого препарата: метотрексат в дозе 10 мг/м2/нед. (низкая доза),метотрексат в дозе 5 мг/м2/нед. (очень низкая доза) или плацебо.
Авторы сделаливывод о целесообразности применения метотрексата в низкой дозе у пациентов сювенильным артритом (E.H. Giannini и др., 1992). В дальнейшем усилия научногосообщества были направлены на поиск оптимальной дозы и пути введенияпрепарата.Так, Ruperto с соавт. продемонстрировали, что в случае недостиженияклинического ответа на фоне применения метотрексата в дозе 10 мг/м2/недцелесообразно проведение дополнительного шестимесячного курса леченияметотрексатом в дозе 15 мг/м2/нед, при этом дальнейшая эскалация дозы до 30мг/м2/нед не имеет смысла с точки зрения клинической эффективности (N.Ruperto, K.
Murray и др., 2004). В ходе фармакокинетического исследованияметотрексата среди пациентов с ЮИА было показано, что биодоступностьпрепарата при подкожном введении на 15% выше, чем при использованиитаблетированной формы (J. Tuková и др., 2009).В другой работе было установлено, что переход на парентеральное введениеметотрексата позволяет добиться клинического ответа у пациентов, у которыхназначение перорального препарата не привело к ожидаемому результату (K.Alsufyani и др., 2004). Согласно клиническим рекомендациям АмериканскогоКолледжа Ревматологов метотрексат целесообразно назначать подкожно в дозе10-15 мг/м2/нед (T. Beukelman и др., 2011). При этом эксперты подчеркивают, чтотерапия метотрексатом наиболее эффективна у пациентов с распространившимсяподтипом олигоартикулярной формы, особенно в сравнении с системной формой(E.A.
Kessler, M.L. Becker, 2014; И.П. Никишина, М.И. Каледа, 2015).В доступной литературе не обнаружено данных об эффективностиметотрексатаприэнтезит-ассоциированнойформеЮИА.Наиболее31распространенные побочные эффекты метотрексата развиваются в течение 24-48часов после введения дозы и затрагивают преимущественно желудочнокишечный тракт (тошнота, боль в животе, стоматит и др.). Возможно, развитиеострой гепатотоксичности, требующей снижения дозы, однако печеночныйфиброз и цирроз у детей на фоне применения метотрексата в литературе неописаны (E.A.
Kessler, M.L. Becker, 2014). Редкими гематологическимипобочными явлениями метотрексата являются макроцитарная анемия, лейкопенияи тромбоцитопения.Другие базисные препараты значительно менее подробно освещены внаучной литературе.
Циклоспорин А ранее считался крайне перспективнымпрепаратомдлялечениясистемнойформыЮИА,однакорезультатыпроведенного открытого проспективного исследования свидетельствуют о том,что препарат не позволяет индуцировать устойчивую ремиссию у большинствапациентов, а основными его преимуществами являются антипиретический эффекти снижение дозы ГКС (V. Gerloni и др., 2001; И.П. Никишина, М.И. Каледа, 2015).Результаты крупного (n=329) пост-маркетингового исследования такжеуказывают на меньшую эффективность циклоспорина А по сравнению сметотрексатом и этанерцептом при сопоставимом профиле безопасности (N.Rupertoидр., 2006).
Данные клиническихисследованийотносительноэффективности сульфасалазина отличаются крайней противоречивостью; внастоящий момент основной сферой применения этого препарата являетсяэнтезит-ассоциированная форма ЮИА при отсутствии адекватного ответа наНПВП и/или ГКС (M.A. vanRossum и др., 1998; R. Burgos-Vargas, 2002; E.A.Kessler, M.L. Becker, 2014;).Лефлуномид является наиболее изученным среди второстепенных базисныхпрепаратов. Silverman с соавт. сравнивали эффективность и безопасностьметотрексата и лефлуномида в ходе многоцентрового рандомизированногоисследованиясучастием103пациентовcполиартикулярнойформойювенильного артрита. Частота отслеживаемого исхода (ACRPedi 30) на 16 неделебыла значительно выше в группе метотрексата по данным дисперсионного32анализа (89% против 68%, p = 0,02), однако на 48 неделе статистически значимыеразличия между группами зафиксированы не были (E.
Silverman и др., 2005а). Вдвух клинических исследованиях было показано, что ремиссия на фонеприменения лефлуномида может сохраняться в течение длительного времени: дополутора лет и более (E. Silverman и др. 2005b; I. Foeldvari, A. Wierk, 2010).В отечественной литературе также отмечен позитивный опыт примененияпрепарата у пациентов с ювенильным артритом (М.Н. Николаева, Е.С. Жолобоваи др., 2008). Таким образом, лефлуномид может успешно применяться упациентовсЮИА(вособенностисполиартикулярнойформой)принепереносимости метотрексата (E.A.
Kessler, M.L. Becker, 2014).1.4.4.Генно-инженерныебиологическиепрепаратывлеченииювенильного идиопатического артритаВнедрение генно-инженерных биологических таргетных препаратов вомногом изменило лечение ЮИА и других аутоиммунных заболеваний.Основными препаратами этой группы являются ингибиторы фактора некрозаопухолей альфа (ФНОα), которые в свою очередь делятся на рецепторы(этанерцепт) и моноклональные антитела (инфликсимаб, адалимумаб и другие).Этанерцепт стал первым биологическим препаратом, зарегистрированным длялечения ЮИА как в США, так и в Европейском Союзе (G. Giancane, A.
Consolaro,2016). Lovell с соавт. провели наиболее значимое клиническое исследованиепрепарата с участием 69 пациентов с рефрактерным полиартикулярным ЮИА.Средипациентовисходнойвыборочнойсовокупности75%достигликлинического ответа, определяемого по критериям ACRPedi30, к концу первоготрехмесячногооткрытогоэтапаисследования.Входевторого(плацебоконтролируемого) этапа проводилась рандомизация на две группы:этанерцепт и плацебо.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
