Диссертация (1140670), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Так, социально-экономический и психологический статус семейхарактеризовался ухудшением материального положения, ограничением трудовойисоциальнойактивности,формированиемродительскойтревоги,экстернальностью и недостаточной информированностью родителей о болезниребенка, что обусловливает снижение комплаентности и недооценку тяжестизаболевания (М.А. Давыдова, Г.В. Санталова и др., 2016).Существуют данные о влиянии недостатка витамина D на развитиеювенильного артрита. Предполагается, что в норме производные витамина Dрегулируют выделение провоспалительных интерлейкинов, воздействуя на Th17(P.J. Gowdie, S.M.L. Tse, 2012). Увеличение синтеза интерлейкинов 6 и 17рассматривают как одно из звеньев патогенеза ЮИА.
Была установленаассоциация гомозиготности по некоторым рецессивным аллелям гена рецептора19витамина Д и развития ЮИА (М.М. Костик, Л.А. Щеплягина, В.И. Ларионова,2014).Роль генетических факторов в патогенезе ювенильных артритов былаподробно освещена в диссертационной работе Е.С. Жолобовой. Авторподчеркивает,чтоЮИАявляетсязаболеваниемснаследственнойпредрасположенностью, на что указывают сильные повторяемые ассоциaцииантигенов гистосовместимости HLA-B27, HLA-DR5 (DRB1-11), HLA-DR8(DRB1-08) c повышенным риском развития. Так, установлено, что антиген HLAB27 встречается при разных формах ювенильного артрита от 16 до 67%, тогда каксреднепопуляционная частота составляет 7%.
HLA-DR8 (DRB1-08) такжевстречается значительно чаще среди пациентов с ЮИА (от 15 до 20%), чем впопуляции (3,7%). И, напротив, отмечено существование протективных генов(HLA-DR7 (DRB1-07) и HLA-DR2 (DRB1-15)), которые уменьшают риск развитияданногозаболевания(Е.С.Жолобова,2005).Патогенетическаясвязьсносительством HLA-B27 роднит ЮИА с анкилозирующим спондилоартритом ичаще всего наблюдается при ЮИА, ассоциированном с энтезитом. Некоторыеисследователи сообщают о связи IP3 варианта гена TNFa с олигоартикулярнойформой ЮИА, изменений гена STAT4 – с полиартикулярной формой (J.-L.
Huang;К.В. Савостьянов, Е.И. Алексеева, Д.А., Чистяков 2014). Доказана ассоциациямутаций гена фактора р53, регулирующего вступление клетки в апоптоз, счастотой возникновения ювенильного идиопатического артрита у девочек(А.Н. Кожевников, 2012).В настоящее время в мире активно обсуждается вопрос о роли такназываемой «артритогенной» инфекции в дебюте ЮИА (D. Rigante, 2014). Вроссийскихисследованияхтакжепривлекалосьвниманиеквозможнойтриггерной и поддерживающей роли инфекционного процесса в развитииювенильного артрита. Так, вирусная микст-инфекция выявляется у 98%пациентов с ЮИА, хламидийная инфекция – у 74%, Helicobacter pylori – у 75%детей. Антитела к бактериям кишечной группы в диагностическим титреобнаруживаются у 45% пациентов.
Высказано предположение, что неадекватный20иммунныйответ,постояннаяантигеннаястимуляцияхроническойперсистирующей инфекцией создает условия для поддержания и углубленияиммунопатологических реакций, лежащих в основе ЮИА, и вносит вклад впрогрессирование болезни (Е.С. Жолобова, 2005).Ювенильный идиопатический артрит – гетерогенная группа заболеваний.Классификация ЮИА основана на клинических проявлениях и наличииаутоиммунных маркеров и не полностью отражает патогенетические особенностизаболевания (RE Petty, TR Southwood, J Baum, 2004; А.А.
Баранов, 2015).Гистологическимсиновиальнойхарактернымоболочкипризнакомлимфоцитами,ЮИАявляетсяплазматическимиинфильтрацияидендритнымиклетками и макрофагами. Также наблюдается пролиферация фибробласто- имакрофагоподобных синовиоцитов (Е.С. Федоров, С.О. Салугина, 2009).СистемнаяформаЮИАточнеехарактеризуетсякаксистемныйаутовоспалительный синдром. Дети, страдающие системным ЮИА, не проявляютсимптомов, связанных с лимфоцитарными и антиген-специфическими реакциями.Одним из ключевых звеньев патогенеза ЮИА считают дисфункцию Тхелперов.Развитиеэтогопроцессанапрямуюсвязаносповышениемконцентрации провоспалительных цитокинов: TNFa, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-17 и рядадругих факторов.
Уровень экспрессии и концентрация основных цитокинов вкрови намного выше при системной форме ЮИА и коррелируют с общейтяжестью состояния пациента. В качестве возможных аутоантигенов выделяютбелки семейства HSP, в частности, HSP-60. Комплексное увеличение синтезапровоспалительных факторов в настоящее время связывают с нарушениемрегулирования работы инфламмасом, комплексных структур, синтезирующихцитокины без участия аппарата Гольджи и эндоплазматического ретикулума (Е.С.Федоров, С.О. Салугина, Н.Н. Кузьмина, 2009).1.2.2.Классификацияювенильногоидиопатическогосравнительная характеристика его клинических вариантовартритаи21Понятие об ювенильном идиопатическом артрите было сформировано в1994 – 2001 годах, когда была принята классификация ILAR, выделяющаяследующие формы ЮИА: системный ЮИА, олигоартикулярная форма ЮИА,полиартикулярныйпсориатическийРФ-негативныйартрит,иартрит,РФ-позитивныйассоциированныйвариантысЮИА,энтезитоминедифференцированный артрит (RE Petty, TR Southwood, J Baum, 2004; A.A.Баранов, 2015; Е.И.
Алексеева, 2015). Описанная классификация позволяетобъединить под общим термином ЮИА различные варианты течения какювенильного ревматоидного артрита, так и ряда отдельных нозологических формхронического артрита у детей — ювенильный спондилоартрит и дажеювенильныйпсориатическийартрит.Этопозволяетпровестираннююдиагностику ювенильного артрита с наименьшим количеством ошибок (Е.С.Жолобова, И.Е. Шахбазян, 2011).Олигоартикулярный ЮИА является наиболее часто встречающейся формойи характеризуется поражением 1 – 4 суставов в течение первых 6 месяцевзаболевания. При персистирующем олигоартрите количество пораженныхсуставов не превышает четырех на всем протяжении заболевания, прираспространившемся – поражаются 5 и более суставов после первых 6 месяцев.Чаще всего вовлечены коленные и голеностопные суставы, развивается атрофиямышц и ассиметричный рост конечности.
Часто сопровождается переднимувеитом, обычно с подострым течением. У 40% пациентов с олигоартикулярнымЮИА развивается ремиссия, а в 20% случаев болезнь трансформируется вполиартрит (C. Macaubas, 2009; Л.А. Галстян, Е.С. Жолобова, 2016).Полиартикулярный РФ-негативный вариант ЮИА составляет около 20%случаев заболевания. В процесс вовлекаются мелкие суставы конечностей,височно-нижнечелюстные суставы, в 20% случаев развивается коксит. Увеитобнаруживается у 15% пациентов, выражены амиотрофия и задержка роста.Раннее развитие болезни определяет тяжелый прогноз – развитие анкилоза идеформаций суставов (C.
Macaubas и др., 2009; С.О. Салугина, 2010; Е.С.Жолобова, 2011).22РФ-позитивный полиартрит в общей структуре ЮИА составляет 3 – 10%.При развитии этой формы чаще всего поражаются симметричные суставыконечностей, формируются деформации лучезапястных суставов.Артрит, ассоциированный с энтезитом, в большей степени характерен длямальчиков, связан с HLA-B27, острым передним увеитом и сакроилеитом.
Приэтой форме ЮИА поражаются суставы нижних конечностей и позвоночника.Часто заболевание протекает с низкой активностью (С.О. Салугина, Н.Н.Кузьмина, Н.В. Филиппова, 2008). Эксперты обращают внимание на трудности вдифференциальной диагностике между энтезит-ассоциированным ЮИА иювенильным анкилозирующим спондилоартритом на ранних стадиях последнего(Е.С. Жолобова, 2011, В.Н. Бобылева, Е.С. Жолобова и др., 2013)Ювенильный псориатический артрит диагностируется при сочетаниисуставного синдрома с наличием кожного псориаза, дактилита, онихолизиса.Чаще всего манифестирует как олигоартрит. У 40 – 60% больных обнаруживаетсявыраженный псориаз. Как правило, сопровождается выраженными измененияминогтей. Отмечено, что за пятилетний период при этой форме заболеванияремиссия наступает лишь у 30% больных (M.L.
Stoll и др., 2012). В работе С.Н.Чебышевой отмечено, что в структуре ювенильных артритов псориатическийартрит занимает 4-9%, при этом у девочек он наблюдается в два раза чаще (С.Н.Чебышева, Е.С. Жолобова, 2012).ДлясистемнойформыЮИАхарактерныэритематознаясыпь,лимфаденопатия, гепатомегалия, спленомегалия, серозит. Для этого вариантаЮИА типична высокая лихорадка (>39oC), часто ассоциирующаяся с ознобами ипроливными потами (Е.И. Алексеева, 2015).
Кожные высыпания могут иметьпятнистый и/или пятнисто-папулезный, линейный, реже уртикарный илигеморрагический характер. Особенности сыпи: не сопровождается зудом,лабильная, усиливается на высоте лихорадки; локализуется преимущественно вобласти суставов, на лице, боковых поверхностях туловища, ягодицах иконечностях (Е.И. Алексеева, 2015).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
