Диссертация (1140670), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Проведен обзор исследований по анализуэффективности данных генно-инженерных биологических препаратов (С.В.Горяйнов, М.В. Авксентьева, В.В. Омельяновский, 2011; Marike H Otten и др.,2013; Е.С. Жолобова и др., 2017). Все ГИБП, показанные к применению убольных полиартрикулярным вариантом ЮИА, в ходе клинических исследованийдоказали высокую клиническую эффективность. Не обнаружено данных,сравнивающих все ГИБП в лечении полиартрикулярного ЮИА или данных,демонстрирующихкакиелибоклиническиепреимуществаодногоизлекарственных средств для оцениваемой группы пациентов.В анализ включена оценка стоимости годового курса (52 недели)фармакотерапии, также изучены дополнительные затраты, связанные с введениемлекарственных средств (изучаемые ГИБП различаются по частоте и способувведения), прочие виды затрат не различались и были приняты равными. Анализстоимости терапии ГИБП проводился на основании средних оптовых цен,представленных в базе данных «Фарминдекс» от 23.01.2017.
Анализ затратпроводился отдельно для трех групп пациентов – в возрасте от 2 до 6 лет, от 6 до12 лет и от 12 до 17 лет.Статистическая обработка данных выполнена с использованием пакетовприкладных программ Statistica 10, SAS JMP 11, Microsoft Excel 2010. Длясравнения двух нормально распределенных совокупностей, у которых нетразличий в средних выборочных значениях использовался точечный критерийФишера. Статистическая значимость различных значений для бинарных иноминальных показателей определялась с использованием критерия Хи-квадратПирсона.
Для описания количественных показателей использовались среднеезначение и стандартное отклонение в формате «M ± S». Уровень статистическойзначимости был зафиксирован на уровне вероятности ошибки 0.05.48ГЛАВА 3. РАЗРАБОТКА И РЕАЛИЗАЦИЯ МЕРОПРИЯТИЙ ПООПТИМИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИДЕТЯМ В Г. МОСКВЕ3.1.
Заболеваемость ювенильным идиопатическим артритом в Москве и ееструктураПо данным бюро медицинской статистики ГБУ «Научно-исследовательскийинститут организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ», на2016 год в Москве зарегистрировано 1169 пациентов, страдающих ЮИА (рис.
1).Рисунок 1 Общее количество детей в возрастной группе 0-14 лет и детей ввозрастной группе 15-17 лет с зарегистрированным ЮИА в г. Москве в период с2012 по 2016 гг.Как видно из рисунка 1, с 2012 по 2014 год количество пациентовзарегистрированных с диагнозом ЮИА сохраняется стабильным. С 2014 по 2016годы отмечается рост числа пациентов с ЮИА, который составил 24% к 2015 годуи 46% к 2016 году по сравнению с 2014 годом.
Вероятно, такой рост обусловлен49началом интенсивной работы по диагностике и выявлению пациентов сревматическими заболеваниями детской ревматологической службой в г. Москвес апреля 2014 года.Распространенность ЮИА в г. Москве на 2016 год составляет 52,2 на100 000 детей 0-14 лет и 99,8 на 100 000 детей 15-17 лет (рис. 2).Рисунок 2 Распространенность ЮИА среди детей в возрастных группах 0-14 лети 15-17 лет в г. Москве в период с 2012 по 2016 гг.Как видно из рисунка 2, по состоянию на 2012 год распространенностьЮИА в г. Москве составляла 35,3 на 100 000 детей 0-14 лет и 91,3 на 100 000детей 15-17 лет. В 2013 и 2014 гг., отмечается снижение распространенностиЮИА среди детей 15-17 лет до 77 на 100 000.
В 2015 и 2016 гг. отмечаетсязначительный рост распространенности ЮИА, особенно среди детей 15-17 лет,что связано с активной работой детской ревматологической службы повыявлению пациентов.503.2. Создание регистра детей с ревматическими заболеваниями в МосквеК моменту начала проведения исследования в Российской Федерацииимелся длительный опыт ведения многоцентрового регистра пациентов с ЮИАСоюза педиатров России. Основной задачей данного регистра является контрольбезопасности применения генно-инженерных биологических препаратов, а такжеучет пациентов с системным вариантом ЮИА. Ведение данного регистра врутинной практике представляет большие трудности вследствие его объемности,большого числа анамнестических показателей, расчета индексов качества жизни ит.д.
По нашему опыту участия в ведении данного регистра, на заполнение картыодного пациента требуется порядка 30 минут. При проведении данногоисследования, исходя из потребностей детской ревматологической службы г.Москвы, одной из основных задач было максимальное включение пациентов врегистр в относительно краткие сроки. Таким образом, принято решение осоздании регистра на базе Microsoft Excele 2010. Начало регистру детей сревматическими заболеваниями в городе Москве было положено в 2015 году.
Напервом этапе в регистр были включены пациенты, получающие генноинженерную биологическую терапию. Это было обусловлено необходимостьюучета пациентов, получающих данный дорогостоящий вид терапии, расчетазаявок на терапию.На первоначальном этапе в регистр было включено 190 детей, получающихГИБП. На втором этапе в регистр включались пациенты, получающие базиснуюпротиворевматическую терапию. По окончанию второго этапа, пациенты,включенные в регистр, составляли порядка 500 человек. На третьем этапе врегистр были включены пациенты, находящиеся в клинико-лабораторнойремиссии и не получающие терапии. Структура ревматической патологии, поданным регистра представлена на рисунке 3.51Рисунок 3 Структура пациентов с ревматической патологией в зависимости отнозологии по данным регистраВ настоящее время в регистр включено 793 пациента, из них 752 (94,8%)пациента страдают ювенильным идиопатическим артритом, 41 пациент (5,2%)диффузными болезнями соединительной ткани и другими ревматическимизаболеваниями.Регистр включает в себя оценку следующих групп показателей: паспортныеданные; поло-возрастные и масса-ростовые показатели; развернутый клиническийдиагноз с оценкой степени активности, рентгенологической стадии, степенифункциональныхзаболеваний;нарушений;проводимаяналичиеувеита;наличиепротиворевматическаясопутствующихтерапия(базиснаяпротивовоспалительная и генно-инженерная биологическая терапия), с указаниемдозы и кратности применения, наличие предшествующей генно-инженернойбиологической терапии с указанием причины отмены препарата.
Так жеоцениваются временные показатели: возраст дебюта заболевания (мес.), а такжеинтервалы от момента дебюта заболевания до установления диагноза (мес.), отмомента установления диагноза до назначения базисного противоревматическогопрепарата (мес.), от момента установления диагноза до назначения генноинженерного биологического препарата (мес.).
Регистр отличается простотойведения и позволяет включать максимальное количество пациентов.523.3. Обоснование алгоритма маршрутизации пациентов. Реализация проектапо раннему выявлению пациентов с ювенильным идиопатическим артритомНачало деятельности детской ревматологической службы в Москвеположено в апреле 2014 года, когда в соответствии с приказом Департаментаздравоохранения города Москвы от 28.04.2014 №415 «Об организацииревматологической помощи в городе Москве» был открыт городской центрдетской ревматологии (ГЦДР) на базе Морозовской детской городскойклиническойбольницы(МДГКБ),определеныфункцииГЦДРиревматологических кабинетов.
Приказом Департамента здравоохранения городаМосквы от 21 февраля 2014 года № 139 утвержден порядок маршрутизациипациентов и диспансерного наблюдения для пациентов с системным вариантомЮИА. До 2015 г. в Москве отсутствовал четкий алгоритм маршрутизациипациентов с подозрением на ревматические заболевания, в том числе приподозрении на суставные варианты ЮИА, что затрудняло своевременнуюдиагностику и лечение, способствовало инвалидизации пациента.На основании анализа медицинской документации пациентов, на рисунке 4,представлена схема движения пациента с суставным синдромом до 2015 г.Рисунок 4 Схема движения пациента с суставным синдромомв Москве до 2015 г.53Как видно из рисунка 4, маршрут большинства пациентов с суставнымсиндромом начинался с обращения в детскую городскую поликлинику по местужительства, в ряде случаев пациенты первоначально обращались в иныемедицинские организации.
В связи с тем, что до 2015 г. в большинстве детскихполиклиник отсутствовал специалист детский ревматолог, данным контингентомпациентов занимались участковые педиатры, хирурги-ортопеды, кардиологи и т.д.Приотсутствииответанапроводимыемероприятия,пациентспустяопределенный промежуток времени мог быть направлен на консультацию либостационарное лечение в детские городские больницы Москвы, а также вфедеральныемедицинскиецентры,имеющиевсвоемподразделенииревматологические отделения. Данная ситуация значительно увеличивалавременной интервал от момента дебюта заболевания до момента постановкидиагноза и назначения противоревматической терапии.С целью раннего выявления пациентов с ЮИА, ранним назначениемпротиворевматической терапии и оценки ее эффективности, включениемпациента в регистр, нами был разработан и внедрен в практику алгоритмтрехступенчатой маршрутизации пациента (рис.
5).Пациент с суставной патологиейДетская городская поликлиника(врач педиатр, хирург-ортопед)Окружной детский специалистревматологГородской центр детскойревматологии(Морозовская ДГКБ)54Цель этапа: заподозрить дебют ЮИА у ребенкаЗадачи этапа:1) первичный осмотр пациента;2) проведение лабораторно-инструментальногообследования (ОАК; ОАМ; Иммунология: СРБ, РФ,АСЛО; при необходимости УЗ исследованиепораженного сустава);3) направить пациента на консультацию к окружномудетскому специалисту ревматологуЦель этапа: выявить пациентов с дебютом ЮИАЗадачи этапа: 1) проведение специализированногоревматологического осмотра; 2) назначениедополнительного обследования (при необходимости);3) Направление пациентов с дебютом ЮИА вгородской центр детской ревматологииЦель этапа: верификация ЮИА, инициация БПВТЗадачи этапа: 1) углубленное обследование пациента;2) подтверждение диагноза ЮИА;3) подбор БПВТРисунок 5 Алгоритм маршрутизации пациентов при подозрении на ЮИА55Как видно из рисунка 5, первый уровень маршрутизации представляет врачпервичногозвена(педиатр,хирург-ортопед),задачейкоторогоявляетсявыявление пациентов с подозрением на ЮИА, далее пациент направляется навторой уровень к окружному детскому ревматологу, который углубленно изучаетанамнез, клинику, лабораторную активность и инструментальные данные.Первично устанавливает диагноз и при необходимости направляет ребенка натретий уровень в городской центр детской ревматологии (ГЦДР).
В задачи ГЦДРвходит специализированное развернутое обследование пациента, подтверждениеили опровержение диагноза, инициация базисной терапии, при неэффективностиназначение ГИБП, контроль за использованием ГИБП, взаимосвязь с окружнымидетскими ревматологами, поликлиниками г. Москвы.Нами проведен анализ временного интервала от момента дебютазаболевания до установления диагноза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
