Диссертация (1140670), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Возможно развитие клинически выраженныхваскулитов, чаще в виде подошвенного и/или ладонного капиллярита, однако в23литературе отмечены и более тяжелые варианты поражения сосудистой стенки(церебральный васкулит, гангрена нижних конечностей и др.) (R.C. Pedersen и др.,1998; J.B. Ghosh и др., 2006). Также описано поражение сердца в рамкахсистемной формы ЮИА: в виде миокардита, перикардита, тампонады сердца (J.Goldenberg и др., 1992). Характерно развитие распространенной лимфаденопатии,чаще затрагивающей передние шейные, подмышечные и паховые лимфатическиеузлы, в сочетании с гепатоспленомегалией или без нее. Мезентериальнаялимфаденопатия может проявляться абдоминальными симптомами, которыемогут натолкнуть на ошибочную мысль о синдроме острого живота (Y.-S.
Hahn,J.-G. Kim и др., 2010). Отмечается, что смертность при данной форме придолжном лечении составляет около 1%. В 50% случаев болезнь протекаетмоноциклически. Интересно, что эту форму ЮИА отличает отсутствиеассоциаций с HLA, а в патогенезе ведущую роль играет гиперактивацияврожденногоиммунитета.Наибольшуюопасностьпредставляетсиндромактивации макрофагов (Е.С. Жолобова, 2012; Е.И. Алексеева, 2015).Наиболее частое внесуставное проявление ювенильного идиопатическогоартрита – ЮИА ассоциированный увеит. По разным данным, он поражает от 10до 25% больных ЮИА детей в течение первых 4 лет после постановки диагноза(A.
Heiligenhaus и др., 2013). По результатам исследования, проведенного в СШАS. T. Angeles-Han и соавт., увеит статистически значимо чаще (p<0,05)развивается у пациентов с ЮИА, диагностированным в раннем возрасте (от 2 до 8лет) и у пациентов, страдающих олигоартикулярной формой заболевания. Вданном исследовании частота развития слепоты у пациентов с ЮИАассоциированным увеитом составила 17,5%, причем это осложнение чащевозникало у афроамериканцев (S.T. Angeles-Han и др., 2013; S.T. Angeles-Han идр., 2015).
Сходные факторы риска были обнаружены в исследовании I. Foeldvariи соавт.: они нашли статистически значимую ассоциацию увеита с возрастомпациента,олигоартикулярнойформойЮИА,серопозитивностьюкантинуклеарным антителам. В исследовании, проведенном H. Yu и соавт. вТайване, увеит был ассоциирован с энтезитным вариантом ЮИА (H.-H. Yu и др.,242013). A.
Helligenhaus и соавт. также отмечают, что при коморбидности солигоартикулярной формой ЮИА увеит часто клинически не проявляется, чего небывает при ЮИА, ассоциированном с энтезитом (A. Heiligenhaus и др., 2007).1.3. Диагностика ювенильного идиопатического артрита1.3.1. Клинико-лабораторные и инструментальные методы диагностикиКритерием диагноза ЮИА является стойкий артрит свыше 6 недель, упациентов до 16 лет.
ЮИА является диагнозом исключения, для постановкикоторого требуется полное клиническое обследование и тщательный сборанамнеза с акцентом на описание болевого синдрома и утренней скованности (G.Giancane, A. Consolaro, 2016). В ходе физикального обследования крайне важнооценивать структуру и функцию всех ключевых суставов (A. Ravelli и др., 1997).Лабораторные исследования при ЮИА не обладают высокой специфичностью, апотому имеют вспомогательное значение (K.H. Kim, D.S. Kim и др., 2010).Воспалительные маркеры, такие как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и Среактивный белок (С-РБ), характеризуются значительной вариабельностью приЮИА, однако широко используются как в ходе первичного диагностическогопроцесса, так и для мониторинга эффективности терапии.
В общем анализе кровимогут выявляться признаки анемии хронических заболеваний. Для пациентов ссистемной или полиартикулярной формами ЮИА типичен лейкоцитоз итромбоцитоз (Е. Алексеева, 2015). Cassidy с соавт. отмечают, что для заболеванияхарактерны изменения концентрации сывороточных иммуноглобулинов (IgG,IgA, IgM), что может коррелировать с активностью воспалительного процесса(J.T. Cassidy и др., 1973).Ревматоидный фактор и антитела к цитруллинированным белкам крайнередко выявляются у пациентов с ЮИА (A.H. Eichenfield и др., 1986; A.T. Kuna идр., 2009). Наличие антинуклеарных антител (ANA) указывает на повышенныйриск развития увеита, в особенности у пациентов с олигоартикулярной формойзаболевания (R.E.
Petty, J.R. Smith, J.T. Rosenbaum, 2003). Ravelli с соавт.25обнаружили, что ANA-отрицательные пациенты с полиартикулярной формойЮИА имеют ряд отличительных особенностей по сравнению с ANAположительными: более старший возраст на момент дебюта заболевания,преобладание симметричного артрита, большее количество поражаемых стечением времени суставов, а также иное анатомическое распределениесуставного синдрома – более частое вовлечение плечевых и тазобедренныхсуставов (A. Ravelli и др., 2011).Среди методов лучевой диагностики классическая рентгенография в двухпроекциях по-прежнему сохраняет большое значение ввиду дешевизны иобщедоступности, однако этот метод позволяет выявить лишь поздниедеструктивные изменения и малоинформативен с точки зрения визуализациипатологического процесса в мягких тканях (I.
Sudoł-Szopińska и др., 2016).Именно поэтому в последние году все большее значение приобретают другиеинструментальные методы, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ) имагнитно-резонансная томография (МРТ).МРТпозволяетэффективновизуализироватькаккостные,такимягкотканные образования интра- и экстраартикулярной локализации; при этомне ассоциируется с лучевой нагрузкой (E.F. Sheybani и др., 2013).
Damasio с соавт.подчеркивают, что МРТ с контрастированием является наиболее чувствительнымметодом диагностики синовита при ЮИА (M.B. Damasio и др., 2010). Кроме того,только МРТ позволяет визуализировать отек костного мозга, который являетсяважнейшим предиктором эрозирования суставных поверхностей у взрослыхпациентов с ревматоидным артритом (F.M. McQueen, 2012). Данный феноменимеет важное прогностическое значение и для пациентов с ЮИА, однако вработах некоторых авторов отмечено, что отек костного мозга может выявлятьсяи у здоровых детей (L.-S.O. Müller и др., 2011). Кроме того, МРТ являетсянаиболееинформативныминструментальнымметодомдлядиагностикипоражения крестцово-подвздошных и височно-нижнечелюстных суставов (M.Bollow и др.
1998; E.F. Sheybani и др., 2013). Вместе с тем, очень высокаястоимость и трудности проведения среди детей младшего возраста не позволяют26считать это обследование методом выбора при диагностике ЮИА (Н. Ватутин идр., 2015).Ультразвуковое исследование суставов обладает рядом преимуществ посравнению с другими инструментальными методами: безопасность, скоростьвыполнения, относительная низкая стоимость и возможность исследоватьмножество суставов в ходе одной процедуры (I. Sudoł-Szopińska и др., 2016). Этотметод позволяет визуализировать пролиферацию синовиальной оболочки, выпот всуставную полость, толщину сустава, кортикальные эрозии и т.д.
(S. Lanni и др.,2013; E.F. Sheybani и др., 2013). Кроме того, УЗИ применяется для контроляаспирации и внутрисуставного введения лекарственных средств. Ключевымнедостатком этого метода является высокая зависимость от квалификацииспециалиста, выполняющего исследование (G. Giancane, A. Consolaro, 2016).1.3.2.Современныебиомаркерыювенильногоидиопатическогоартрита: диагностика, оценка активности и прогноза заболеванияВ последние годы научное сообщество уделяет большое внимание поиску иразработке определенных биомаркеров ЮИА и других ревматических болезнейдля определения формы и активности заболевания, а также для оценкиадекватности терапии и прогноза (A. Consolaro и др., 2014). Hunter с соавт.анализировали свойства синовиальной жидкости пораженных суставов пациентовс различными формами ЮИА и обнаружили огромную разницу с точки зрениягенетической экспрессии клеточного и биохимического состава (P.J.
Hunter и др.,2010). Аналогично, Gibson с соавт. выявили существенные различия впротеомном профиле синовиальной жидкости в зависимости от формызаболевания (D.S. Gibson и др., 2009). В других работах было показано, чтоплазменная концентрация матриксной металлопротеиназы-3 – эндопептидазы,которая оказывает прямое повреждающее воздействие на хрящевую и костнуюткани, – значительно выше у детей с энтезит-ассоциированной формой ЮИА, чему здоровых пациентов, и при этом она косвенно отражает активность заболеванияи прогрессирование структурных повреждений сустава (V.
Viswanath и др., 2011;27C. Aoki и др., 2014) . Показано, что два провоспалительных белка – MRP8/14 иS100A12 – являются чувствительными маркерами активности ЮИА и, крометого, позволяют выявить пациентов, которые с большей вероятностью достигнутклинического ответа на фоне противоревматической терапии (D. Holzinger и др.,2012; H. Moncrieffe и др., 2013). Vastert с соавт. продемонстрировали, чтоинтерлейкин-18 (ИЛ-18) является перспективным маркером для прогнозированияответа на терапию при системной форме ЮИА (S.J.
Vastert и др., 2014). Другиеавторыобнаружили,чтоплазменныеконцентрацииsCD25иsCD163,отражающие степень активации и распространения T-лимфоцитов и макрофаговсоответственно, являются информативными биомаркерами синдрома активациимакрофагов (J. Bleesing и др., 2007; V. V. Reddy и др., 2014). Другимпотенциальным биомаркером этого синдрома является фоллистатин-подобныйбелок 1 (M. Gorelik и др., 2013).
Таким образом, в ближайшем будущем следуетожидать дальнейшего развития этой перспективной области лабораторнойдиагностики ЮИА.1.4. Возможности современной фармакотерапии в лечении ювенильногоидиопатического артрита1.4.1. Комплексная оценка эффективности леченияНаиболее распространенная система критериев для оценки эффективностипроводимой терапии ЮИА была разработана специалистами АмериканскогоКолледжа Ревматологии (англ.
– AmericanCollegeofRheumatology, ACR) (E.H.Giannini и др., 1997). Ключевыми критериями ACR являются количество суставовс признаками активного воспалительного процесса, количество суставов сограниченным объемом движений, уровень СОЭ и/или СРБ, общая врачебнаяоценка активности заболевания по визуальной аналоговой шкале (ВАШ),пациентская/родительская оценка самочувствия, функциональная активность.Клинический ответ по критериям ACRPedi30 определяется в том случае, еслиотмечается улучшение на ≥30% по трем из шести вышеописанных показателей,28при этом допускается ухудшение на ≥30% со стороны не более, чем одного изоставшихсяпоказателей.АналогичноопределяетсяответпокритериямACRPedi50, 70, 90 и 100.
Для констатации ответа по любой из указанных шкалдопускается ухудшение на >30% со стороны одного из показателей. Напротив,обострение определяется при ухудшении двух показателей как минимум на 40%.Описанные критерии являются золотым стандартом для оценки эффективноститерапии ЮИА как в Европе, так и в США. Некоторые эксперты предложилимодифицировать критерииACRPedi30 для системной формы ЮИА путемдобавления дополнительного критерия – отсутствие фебрильной лихорадки втечение недели, предшествующей врачебному осмотру (A. Consolaro и др., 2016).Другой распространенной оценочной шкалой, применяемой в том числе дляоценки эффективности лечения, является Шкала Активности ЮвенильногоАртрита (англ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
