Диссертация (1140670), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Существенные различия взаболеваемости ювенильным идиопатическим артритом в разных странахнекоторые исследователи объясняют связью распространенности заболевания снациональностью. Так, в Канаде, в мультиэтнической когорте пациентов снаибольшимрискомразвитияЮИАоказалосьсвязаноевропейскоепроисхождение. Среди детей с азиатским происхождением чаще встречался ЮИАсвязанный с энтезитом, среди детей с африканским происхождением –полиартикулярная форма ЮИА(R.K. Saurenmann и др., 2007).Существуют свидетельства ассоциации ЮИА с некоторыми другимихроническими заболеваниями. G.
Hermann и соавт. обнаружили, что средипациентов больных сахарным диабетом 1 типа (СД1) в Германии ЮИАвстречается почти в 4 раза чаще, чем в общей популяции(G. Hermann и др., 2015).В Финляндии, как отмечают H. Pohjankoski и соавт., число детей больных и14ЮИА, и СД1 увеличилось за период с 1975 по 2005 год (H. Pohjankoski и др.,2012). D. Barthel и соавт. провели анализ данных крупного немецкого регистраBiKeR с 2001-го по 2013-й годы (8389 пациенто-лет) и в результате обнаружили,что заболеваемость воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) средипациентов с ЮИА выше, чем в среднем в педиатрической популяции.
При этом упациентовсВЗКчащевыявлялисьэнтезит-ассоциированныйартрит,распространенный олигоартрит, псориатический артрит и РФ-негативный артрит(D. Barthel и др., 2015). Также в серии научных работ была отмечена ассоциацияювенильного артрита с эрозированными и язвенными дефектами в верхнихотделах желудочно-кишечного тракта (C. Len и др., 1999; M. Ashorn и др., 2003).Регистры больных определенными заболеваниями позволяют собиратьболее точные эпидемиологические данные за продолжительные периоды времени.В ряде стран существует опыт длительного применения регистров больныхювенильным идиопатическим артритом.
Так, L. R. Harrold и соавт. использовалирегистр больных аутоиммунными заболеваниями в Северной Калифорнии, США,для определения заболеваемости ЮИА согласно критериям ILAR за период с1996 по 2009 годы. Средняя заболеваемость за исследуемый период составила11,9 случаев на 100000 детей в год, что согласуется с данными другихисследований (L.R. Harrold и др., 2013). Использование электронного регистрабольных ЮИА позволило E. Demirkaya и соавт. получить за 2008 год данные о634 случаях ЮИА.
При этом средний возраст пациентов равнялся 11,8 лет,наиболее распространенной формой заболевания оказался олигоартикулярныйартрит (37%), частота развития увеита составила 15%. Через 7 лет наблюдения48% пациентов находились в длительной ремиссии, продолжая получать терапию,17% не проявляли симптомов заболевания в отсутствие лечения (E. Demirkaya идр., 2016).E. Behrens и соавт. использовали электронный регистр для определенияклинических характеристик системного ювенильного ревматоидного артрита вПенсильвании (США) за период с 1993 по 2008 годы.
Им удалось определить, чтотолько 30% пациентов изначально удовлетворяли критериям ILAR, для15диагностики заболевания у большей части детей потребовалось длительное время.Электронный регистр в данном случае позволил осуществить более точный сборинформации (E.M. Behrens и др., 2008).В Германии и Австрии существует успешный опыт ведения регистрабольных ювенильным артритом на протяжении более 10 лет. Регистр BIKERизначально был открыт для сбора данных о больных ЮИА, получающих терапиюэтанерцептом.
Позднее в него были включены все пациенты, получающиетерапию биологическими препаратами. С его помощью за последние 10 лет былаполученаважнаяинформациянетолькообэффективностилечениябиологическими препаратами, но также и о рисках развития инфекционных ионкологических осложнений, факторах, определяющих ответ на терапию и омногом другом (G. Horneff и др., 2004; G. Horneff и др., 2009; T. Geikowski и др.,2014; I.
Becker, G. Horneff, 2016; G. Horneff и др., 2016).В России длительный опыт ведения регистра детей с ювенильным артритомс 2003 года существует в республике Башкортостан. Отмечено, что егообразование позволило определить порядок лечения пациентов и обеспечить ихгенно-инженерными биологическими препаратами в необходимом объеме(В.А. Малиевский, 2005; Г.А. Шебаев и др., 2013). С 2010 года подобный регистрэффективно функционирует в Саратовской области (Е.В.
Сазонова, 2012).Федеральный проект регистра больных ювенильным артритом с 2010 годареализуется Союзом педиатров России, Национальным центром здоровья детей,некоммерческим партнерством «Здоровое будущее» и компанией «Astongroup».На 2016 год в нем содержалась информация более чем о 3000 детей, больныхювенильным идиопатическим артритом из 83 регионов РФ. Регистр открыт дляширокого использования, его задачей является выявление потребности вдорогостоящих препаратах, оптимизация оказания адресной специализированнойпомощиисозданиелистаожиданиядлядетей,нуждающихсявэндопротезировании суставов (А.А. Баранов, Е.И. Алексеева, 2016).
В 2016 годубыли получены результаты первых исследований, проведенных на базефедерального регистра больных ювенильным идиопатическим артритом. Так,16было установлено, что за последние годы произошел существенный прогресс введении пациентов с системной формой ЮИА, однако при этом высокой остаетсядоля больных, получающих глюкокортикостероиды, НПВП и антибиотики(Е.И. Алексеева и др., 2015; Е.И. Алексеева и др., 2016). Кроме того, существуетотдельный Общероссийский регистр пациентов с системной формой ЮИА Союзапедиатров России, который содержит информацию о почти 400 пациентах.Первые результаты анализа этого регистра показали, что в нашей стране с ЮИАхарактеризуетсяагрессивнымначаломвраннемвозрастестяжелымивнесуставными проявлениями и поздним присоединением суставного синдрома;при этом в большинстве случаев верификация диагноза и госпитализацияпациентов в специализированные ревматологические отделения осуществляютсяв поздние сроки (Е.И.
Алексеева и др., 2015).Структура ЮИА различается по данным ряда исследований. Так, по данныммногоцентрового регистра союза педиатров России, структура ЮИА следующая:системныйвариант—21,7%;олигоартикулярныйвариант—33,5%;полиартикулярный серонегативный по РФ вариант – 37,4%; полиартикулярныйсеропозитивный по РФ вариант – 3,2%; артрит, ассоциированный с энтезитом –2,6%; псориатический артрит – 0,4%; недифференцированный артрит – 1,1%.
Висследование включено 3210 пациентов, из них 1259 (39,2%) мальчиков и 1951(60,8%) девочек. Средний возраст 11,0 (8,0; 14,0) лет. Медиана возраста началазаболевания 4,0 года; установления диагноза — 6,0 лет (Е.И. Алексеева, 2015).По данным В.А. Малиевского, в Республике Башкортостан в структуреЮИА преобладает олигоартикулярный вариант (40,6%) и полиартикулярныйсеронегативныйпоРФвариант(29,3%).СистемныйвариантЮИАдиагностирован у 9,9% больных, артрит, связанный с энтезитом у 5,4%,псориатическийартрит–у0,7%больных.Удельныйвеснедифференцированных артритов составил 12,4% больных.
В исследованиевключено 443 ребенка (209 мальчиков и 234 девочки) в возрасте 0–17 лет.17Установлены половые различия в структуре ЮИА, характеризующиесяболее высокой частотой системного артрита и артрита, связанного с энтезитом умальчиков, РФ-негативного полиартрита – у девочек (В.А. Малиевский, 2006).При обзоре зарубежных данных, по данным объединённого регистра СШАи Канады Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance (CARRA), вструктуре ЮИА преобладает полиартикулярный серонегативный по РФ вариант– 43%. Олигоартикулярный вариант зарегистрирован у 21% пациентов,системныйвариантполиартикулярныйу13%пациентов,серопозитивныйпоэнтезитныйРФвариантварианту8%у9%,пациентов,псориатический вариант у 5% пациентов и недифференцированный вариантЮИА у 1% пациентов.
В регистр включено 1192 пациента, из них 887 девочек(74%) и 305 мальчиков (26%). Средний возраст пациентов составляет 12.4 (7.9–15.7) лет (T. Beukelman и др., 2017).По данным немецкого регистра детей, получающих биологическуютерапиюBiologicsinPaediatricRheumatologyпреобладаютолигоартикулярныйвариантв(BIKER),(30,4%)иструктуреЮИАполиартикулярныйсеронегативный по РФ вариант (29,8%). Системный вариант зарегистрирован у6,8%пациентов,энтезитныйварианту16,4%,полиартикулярныйсеропозитивный по РФ вариант у 6% пациентов, псориатический вариант у 7,4%пациентов и недифференцированный вариант ЮИА у 3,2% пациентов.
В регистрвключено 4026 пациента, из них 66,9% и 33,1% мальчиков, средний возрастпациентов составляет 7.7 лет (G. Horneff и др., 2017).Таким образом, заболеваемость, частота распространенности и структураЮИА различается в разных странах и регионах, что связано с географическими иэтническими особенностями и не позволяет экстраполировать известные данныена другие территории. Изучение особенностей течения и структуры ЮИАнаиболее удобно проводить с использованием локальных регистров.181.2.
Этиопатогенез и клиническая картина ювенильногоидиопатического артрита1.2.1. Современные представления об этиопатогенезе ювенильногоидиопатического артритаРазвитие ювенильного идиопатического артрита связывают с рядомгенетических особенностей и воздействием некоторых факторов внешней средына ранних этапах развития ребенка (Е.С. Жолобова, 2005). Так, доказанодвухкратное увеличение риска возникновения ЮИА в первые семь лет жизни прикурении матери во время беременности (P.J.
Gowdie, S.M.L. Tse, 2012). Вограниченных по размеру выборки исследованиях было обнаружено, чтоповышенный риск возникновения ЮИА ассоциирован с непродолжительным(менее 3 месяцев) кормлением грудью (K.L. Hyrich и др., 2016). В исследовании,проведенном на основе шведского регистра, было установлено, что рождениепосле 42 недели гестации и при операции кесарева сечения несколько повышаютриск развития ЮИА в позднем возрасте. Кроме того, было обнаружено, что рискразвития ЮИА выше у единственных детей в семье (J. Miller и др., 2015).Давыдова с соавт. описали взаимосвязь болезни с особенностями внутрисемейныхотношений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
