Диссертация (1140670), страница 11
Текст из файла (страница 11)
До 2015 г. раннее выявление (до 2месяцев) отмечалось лишь у 20±5,5% пациентов, у 30±6,3% пациентов временнойинтервал от момента дебюта заболевания до установления диагноза составлял 2-6месяцев, у 50±6,9% – свыше 6 месяцев, что свидетельствует о позднейдиагностики ЮИА. После апробации алгоритма трехступенчатой маршрутизациипациентов, сроки установления диагноза сократились до 2 месяцев от моментадебюта заболевания у 44±5,4% пациентов. Различие показателей существенно(р<0,05).До 2015 г. в связи с поздней диагностикой ЮИА отмечалось и позднееназначение противоревматической терапии: в средние сроки от 1 до 3 месяцев отмомента установления диагноза и в сроки от 6 до 12 месяцев от момента дебютазаболевания. С введением нового порядка маршрутизации пациента с ЮИА, с2015 года противоревматическая терапия назначается в течение 1-го месяца отмомента установления диагноза и в среднем до 3 месяцев от дебюта заболевания.В связи с тем, что целевой показатель включения пациентов в регистрсоставил 1169 пациентов, нами был разработан (ноябрь-декабрь 2016 года) изапущен (январь-апрель 2017 года) пилотный проект по выявлению пациентов с56ЮИА.
Проведение проекта было реализовано на территории Юго-восточногоадминистративного округа (ЮВАО) г. Москвы.По данным Росстата на территории ЮВАО на 2016 год проживало 132 419детей (0-14 лет) и 39 554 подростков (15-17 лет). Учитывая полученные данные ораспространенности, нами был рассчитан целевой уровень пациентов с ЮИА вЮВАО: 108 человек, из них 69 детей (0-14 лет) и 39 подростков (15-17 лет).
Намомент начала проведения проекта, в регистр было включено 70 пациентов сЮВАО, таким образом, целевой показатель не выявленных пациентов составил 38человек.Основной целью проекта явилось направление педиатрами пациентов свпервые выявленным ЮИА на прием к детскому ревматологу во времяпервичного визита. В задачи проекта входило следующее: комплексноеобследование выявленных пациентов и подтверждением диагноза ЮИА детскимспециалистом ревматологом; направление пациента на стационарное лечение вгородской детский ревматологический центр; инициация противоревматическойтерапии.На первом этапе, во всех детских городских поликлиниках ЮВАО (5амбулаторно-поликлиническихцентрови15филиалов)былсделанинформационный доклад о проблеме ЮИА, в педиатрических отделенияхразмещены информационные щиты, каждый врач педиатр обеспечен памяткой опроблеме ЮИА, первичном уровне обследования (ОАК, ОАМ, Иммунология:СРБ, РФ, АСЛО, общие IgA, M, G), а также схемой маршрутизации пациентов сподозрением на ЮИА и с уже установленным диагнозом (врач педиатр –окружной детский специалист ревматолог).
Так же педиатры были обеспеченыдостаточным количеством анкет, предназначенных для заполнения родителемребенка, либо ребенком старшего возраста, с жалобами на боли в суставах. Ванкету включено 7 показателей: один или несколько суставов увеличились вразмере или изменилась форма сустава; покраснение кожи в районе сустава(суставов), сустав более горячий на ощупь; ребенок жалуется на боль,дискомфорт или чувствительность в одном или нескольких суставах или57конечностях, спине при движении; ребенок жалуется на боль при ощупываниисустава (суставов); есть ограничение подвижности в суставе (суставах);ощущение затруднения движений в конечностях, спине по утрам («утренняяскованность»); помимо суставов, ребенок жалуется на снижение зрения илидискомфорт в глазах, или такие жалобы были отмечены в течение последнихшести месяцев до момента появления изменений в суставах.
При положительномответе на два и более вопроса, педиатр направлял пациента на дообследование, азатем с результатами обследования на консультацию к окружному детскомуспециалисту ревматологу.На втором этапе, в ходе проведения скрининга, на ревматологическийприем обратился 51 пациент. С ЮИА выявлено 10 пациентов (14,3%дополнительно к пациентам, состоящим на учете), из них дебют заболевания былу 7 пациентов. Временной интервал от начала заболевания до консультацииревматолога у пациентов с дебютом составил в среднем 30-45 дней. Всевыявленные пациенты с дебютом ЮИА направлены на стационарное лечение вгородской центр детской ревматологии на базе ГБУЗ «Морозовская городскаядетскаяклиническаябольницаДЗМ»,гдедиагнозбылподтвержден,инициирована БПВТ (метотрексат – 5 пациентам, сульфасалазин – 2 пациентам).Временной интервал от момента дебюта заболевания до назначения БПВТ, всреднем составил 35-60 дней.
У 20 пациентов, обратившихся на прием,диагностированреактивныйартрит,назначенастандартнаятерапияирекомендована повторная консультация через 14 дней от начала терапии и затемчерез 3 месяца после окончания терапии. У 21 пациента отсутствовали признакиартрита, объем движений был полный, диагностированы артралгии.3.4.
ЗаключениеТаким образом, в период с 2014 по 2016 годы отмечен рост числа пациентовс зарегистрированным ЮИА, который составил 24% к 2015 году и 46% к 2016году. Впервые создан регистр детей, страдающих ревматическими заболеваниями58в городе Москве. Регистр создан в программе Microsoft Excel 2010 и позволяетучитывать пациентов с ревматическими заболеваниями в г. Москве, в том числепациентов с ЮИА. В регистр включено 793 пациента, из них 94,8% пациентов,страдающих ювенильным идиопатическим артритом и 5,2% диффузнымиболезнями соединительной ткани и другими ревматическими заболеваниями.Разработан и внедрен в практику алгоритм трехступенчатой маршрутизациипациента с ЮИА. Первый уровень представляет участковый педиатр и детскийхирург-ортопед, которые первично обследует пациента.
Второй уровеньпредставлен окружным детским ревматологом, который оценивает клиникоинструментальныеданные,принеобходимостидаетрекомендацииподообследованию пациента, а при подтверждении диагноза направляет пациента натретий уровень в городской центр детской ревматологии с целью подбора иинициациипротиворевматическойтерапии.Послеапробацииалгоритматрехступенчатой маршрутизации пациентов, сроки установления диагнозасократились до 2 месяцев от момента дебюта заболевания у 44±5,4% пациентов, вто время как до 2015 года раннее выявление (до 2 месяцев) отмечалось лишь у20±5,5% пациентов, различие показателей существенно (р<0,05). С введениемнового порядка маршрутизации пациентов с ЮИА противоревматическая терапияназначается в течение первых 3 месяцев от дебюта заболевания, по сравнению спациентами, заболевшими до 2015 г., когда противоревматическая терапияпреимущественно назначалась в диапазоне от 6 до 12 месяцев от дебютазаболевания.В период с января 2017 г.
по апрель 2017 г., при поддержке Департаментаздравоохранения г. Москвы на территории Юго-восточного административногоокруга был реализован проект по раннему выявлению пациентов с ЮИА. В ходепроведения скрининга выявлено 10 пациентов с ЮИА (дополнительно 14,3% кпациентам, состоящим на учете). Таким образом, реализация данного проектапозволила улучшить диагностику ЮИА, повысить знания врачей первичногозвена (педиатры, хирурги-ортопеды) по данной проблеме, способствовалораннему выявлению пациентов и раннему началу противоревматической терапии.59ГЛАВА 4.
АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ И ТЕЧЕНИЯ ЮВЕНИЛЬНОГОИДИОПАТИЧЕСКОГО АРТРИТА4.1. Анализ временных показателей своевременности диагностики иназначения противоревматической терапииИсследовано 752 пациента с ЮИА, из них 480 женского пола (63.8%) и 272(36.2%) мужского, соотношение составило 1,8 : 1 соответственно.Медиана возраста пациентов составила 11 (7,0; 15,0) лет, медиана возрастадебюта заболевания 54 мес. – 4,5 года (2,6; 8,6). Медиана интервала от дебютазаболевания до установления диагноза составляет 3 мес. (2,0; 7,0), чтонезначительно превышает оптимальные сроки постановки диагноза (1,5-2 месяцаот дебюта артрита). Медиана интервала от постановки диагноза до назначенияБПВТсоставляет0противоревматическоймес.(0;терапии1,0),сразучтосвидетельствуетпослеустановленияоназначениидиагнозаисолидарности большинства ревматологов по этому вопросу.
Медиана интервалаот дебюта заболевания до назначения БПВТ составляет 4,0 мес. (2,0; 11,0), чтосвидетельствует о поздних сроках назначения противоревматической терапии.Медиана интервала от постановки диагноза до инициации ГИБТ составляет 7,0мес. (2,0; 27,0), что является оптимальным сроком назначения данного видатерапии, после оценки эффективности БПВП (6 месяцев). Более подробнополученные данные представлены на рисунках 6,7,8,9,10.Характеристика временных показателей своевременности диагностики иназначения противоревматической терапии приведена в таблице 2, не для всехпациентов получены данные позволившие оценить изучаемые характеристики.60Таблица2Характеристикавременныхпоказателейсвоевременностидиагностикииназначенияпротиворевматической терапии95%доверительныйПоказательNM±Sинтервал дляМедианасреднегоНижнийВерхнийквартиль квартильВозраст (лет)74510.8 ± 4.4(10.5; 11.1)11.007.0015.00Возраст дебюта заболевания (мес.)46068.5 ± 47.3 (64.2; 72.8)54.0031.00106.25Возраст установления диагноза (мес.) 11282.4 ± 53.8 (72.4; 92.3)66.0034.75128.75Возраст начала БПВТ (мес.)9690.5 ± 53.9 (79.7; 101.2)78.0039.50136.25Возраст начала ГИБТ (мес.)7494.7 ± 54.8 (82.2; 107.2)86.0047.00140.75Интервал дебют-диагноз (мес.)1129.2 ± 17.3(6.0; 12.4)3.002.007.00Интервал диагноз-БПВП (мес.)953.5 ± 13.6(0.8; 6.2)0.000.001.00Интервал дебюта-БПВП (мес.)9612.5 ± 20.7 (8.3; 16.6)4.002.0011.00Интервал диагноз-ГИБП (мес.)7322.6 ± 30.6 (15.6; 29.7)7.002.0027.00Интервал дебют-ГИБП (мес.)7432.8 ± 34.5 (25.0; 40.7)17.007.0054.5061Рисунок 6 Структура пациентов с ЮИА в зависимости от временного интервалаот момента дебюта артрита до установления диагноза (n = 112)Из рисунка 6, видно, что 44% пациентов диагноз устанавливается в сроки до2-х месяцев, что является наиболее оптимальным сроком.
В иных случаяхдиагностику ЮИА можно считать запоздалой: 30% пациентов диагнозустанавливается в период от 2-х до 6 мес. от дебюта заболевания, 10% в срок от 6до 12 мес., 16% в срок более 12 мес., причем из них 3% в срок более 5 лет.Длительные сроки постановки диагноза, вероятно свидетельствуют о низкойинформированности врачей первичного звена (педиатров, хирургов) о проблемеЮИА.Рисунок 7 Структура пациентов с ЮИА в зависимости от временного интервалаот момента установления диагноза до инициации БПВТ (n = 95)На рисунке 7 видно, что базисная противовоспалительная терапия в 75%случаев назначается в течение 1 месяца от установления диагноза, что является62самым оптимальным сроком и показывает, что среди ревматологов г. Москвыесть единое понимание о раннем назначении БПВТ. Раннее назначение базиснойтерапии дает широкие возможности выбора самой терапии, увеличиваетвероятность достижения ремиссии, способствует регрессии пораженных суставови предотвращает поражение новых суставов, что приводит к полноценнойактивности пациента.16%29%до 2 мес.7%2-6 мес.15%6-12 мес.33%12-24 мес.более 24 мес.Рисунок 8 Структура пациентов с ЮИА в зависимости от временного интервалаот момента дебюта заболевания до инициации БПВТ (n = 96)На Рисунке 8 видно, что в 29% случаев интервал от момента дебютазаболевания до начала БПВТ составляет до 2-х месяцев, что является самымоптимальным сроком.
В 33% случаев базисная терапия назначается в течение 2-х– 6 месяцев. В иных 38% случаев назначение БПВП отсрочено более чем на 6месяцев. Позднее назначение базисной терапии снижает эффективность самойтерапии, вероятность достижения ремиссии, обратимость поражения суставов ирегрессии контрактур суставов, увеличивает риск стойкой инвалидизации идесоциализации пациентов.63Рисунок 9 Структура пациентов с ЮИА в зависимости от временного интервалаот момента установления диагноза до инициации ГИБТ (n = 73)На рисунке 9 видно, что в 49% случаев генно-инженерная биологическаятерапия назначается в срок до 6 месяцев от момента установления диагноза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
