Диссертация (1140670), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Такоераннее назначение может быть связано с тем, что у ряда пациентов быласистемная форма ЮИА, с жизнеугрожающими состояниями, что требовалосрочного назначения ГИБП. У других пациентов отмечался длительный срок отдебюта заболевания до постановки диагноза, что требовало назначения ГИБТ всвязи со стойкими изменениями суставов и/или прогрессирующим активнымувеитом.
В 51% случаев ГИБТ назначается в сроки более 6 мес., что связано снедостаточной эффективностью БПВТ, обострением суставного синдрома нафоне БПВТ, а также дебютом увеита.до 2 мес.11%12%45%22%10%2-6 мес.6-12 мес.12-24 мес.более 24 мес.Рисунок 10 Структура пациентов с ЮИА в зависимости от временногоинтервала от момента дебюта заболевания до инициации ГИБТ (n = 74)64На рисунке 10 видно, что в 22% случаев ГИБТ назначается в ранние срокиот момента дебюта (до 6 мес.). В 78% случаев назначается в более поздние сроки,в том числе в 45% случаев через 2 года от момента заболевания, что может бытьсвязано с ранним дебютом ЮИА, когда ГИБТ не применялась настолько широко.4.2. Анализ структуры и течения ювенильного идиопатического артритаВсего было исследовано 752 пациента с диагностированным ювенильнымидиопатическим артритом согласно критериям ILAR. Из них, 480 женского пола(63.8%) и 272 (36.2%) мужского.
Структура ЮИА в г. Москве представлена втаблице 3.Таблица3Структураювенильногоидиопатическогоартритавсоответствии с классификацией ILARКоличествоДоляпациентов(%)Полиартикулярный серонегативный вариант28337,6Олигоартикулярный персистирующий вариант25433,8Системный вариант8210,9Недифференцированный вариант7610,1Энтезитный вариант233,1151,9Псориатический вариант111,5Полиартикулярный серопозитивный вариант81,1752100Диагноз ЮИА по классификации ILARОлигоартикулярныйраспространяющийсявариантВсего пациентовВсвязиснебольшимколичествомпациентов,страдающихолигоартикулярным распространяющимся вариантом ЮИА (15), при дальнейшем65анализе произведено объединение данной когорты пациентов с пациентами,страдающими персистирующим олигоартикулярным вариантом.Для оценки особенностей течения различных вариантов ЮИА, мыраздельно проанализировали наиболее распространенные варианты(олигоартикулярный,полиартикулярныйсеронегативныйЮИАпоРФ,недифференцированный и системный) и наименее распространенные вариантыЮИА (псориатический, энтезитный, полиартикулярный серопозитивный по РФ).Рассмотрим варианты ЮИА имеющие наибольший удельный вес вструктуре: олигоартикулярный (оЮИА), полиартикулярный серонегативный поРФ (пЮИА РФ-), недифференцированный (нЮИА) и системный (сЮИА).
Вструктуре ЮИА преобладает полиартикулярный серонегативный вариант – 37,6%(283 пациента) и олигоартикулярный вариант 35,7% (269 пациентов) на которыеприходитсявсовокупности–73,3%.Недифференцированныйвариантзарегистрирован у 10,1% (76 пациентов), системный вариант зарегистрирован у10,9% (82 пациента). Оставшиеся 42 пациента (5.6 %) имели реже встречающиесяварианты ЮИА, которые будут рассмотрены ниже.Для сравнения по качественным показателям использовался – критерий хиквадрат Пирсона.Сравнения групп пациентов с наиболее распространенными вариантамиЮИА в зависимости от пола, представлены в таблице 4.Таблица 4 Распространенность различных вариантов ЮИА в зависимостиот пола (n=710)*Полжмж:моЮИА,пЮИА РФ-,(N=269)(N=283)173 (64.3%) 193 (68.2%)96 (35.7%) 90 (31.8%)1,8 : 12,1 : 1нЮИА,(N=76)52 (68.4%)24 (31.6%)2,2 : 1сЮИА,(N=82)48 (58.5%)34 (41.5%)1,4 : 1Всего4662441,9 : 1*Примечание: Уровень P (df=3) = 0.3726; оЮИА – олигоартикулярный вариант ЮИА,пЮИАРФ-–полиартикулярныйсеронегативныйпоРФвариант,недифференцированный вариант ЮИА, сЮИА – системный вариант ЮИА.нЮИА–66Из таблицы 4 видно, что среди наиболее распространенных вариантов ЮИА(олигоартикулярный, полиартикулярный серонегативный по РФ, системный,недифференцированный), с учетом преобладания пациентов женского пола вовсем исследовании, достоверных различий не выявлено.
Стоит отметить, что приолигоартикулярном,полиартикулярномсеронегативномпоРФ,недифференцированном вариантах соотношение мужского и женского пола 1:2соответственно. При системном варианте ЮИА соотношение мужского иженского пола 1:1.4, что соответствует общемировым данным.Статистический анализ показывает, что активность у пациентов с наиболеераспространенными вариантами ЮИА отличается (табл.
5).Таблица 5 Активность у пациентов с наиболее распространеннымивариантами ЮИА (n=710)*Вариант ЮИАоЮИАпЮИА РФнЮИАсЮИАВсегоСтепень активности01298 (36.4%) 101 (37.5%) 60 (22.3%)73 (25.8%) 97 (34.3%)103 (36.4%)56 (73.7%) 13 (17.1%)7 (9.2%)21 (25.6%) 19 (23.2%)24 (29.3%)248 (34.9%) 230 (32.4%) 194 (27.3%)310 (3.7%)10 (3.5%)018 (22.0%)38 (5.4%)Всего269 (100%)283 (100%)76 (100%)82 (100%)710 (100%)*Примечание: Уровень P (df=9) <0.0001, оЮИА – олигоартикулярный вариант ЮИА,пЮИА РФ- – полиартикулярный серонегативный по РФ вариант ЮИА, нЮИА –недифференцированный вариант ЮИА, сЮИА – системный вариант ЮИА.Как видно из таблицы 5, степень нулевой активности наблюдается уподавляющего большинства пациентов с недифференцированным вариантом(74 %) и почти все оставшиеся пациенты с данным вариантом имеют первуюстепень активности, что требует дальнейшего углубленного изучения инаблюдения.
Пациенты с полиартикулярным серонегативным по РФ вариантомЮИА в основном имеют первую и вторую степень активности (по 34-36 %), апациенты с олигоартикулярным вариантом ЮИА – в основном, нулевую ипервую (по 36-38 %). Наиболее высокая активность наблюдается у пациентов с67системным вариантом ЮИА, где на вторую степень активности приходится –29,3%, а на третью – 22%. Полученные данные не являются в полной мереобъективными, так как в данных группах находятся разнородные пациенты сразличнымисрокамиустановлениядиагноза,временемполученияпротиворевматической терапии и ее эффектом, однако стоит отметить, чтонаиболее высокая активность характерна для пациентов с системным вариантомЮИА.Втаблице6приведеносоотношениепациентовснаиболеераспространенными вариантами ЮИА по рентгенологической стадии.Таблица 6 Рентгенологическая стадия у пациентов с наиболеераспространенными вариантами ЮИА (n=710)*Вариант ЮИАоЮИАпЮИА РФнЮИАсЮИАВсего0112(41.6%)87(30.7%)56(73.7%)37(45.1%)292(41.1%)Рентгенологическая стадияIIIIII100534(37.2%) (19.7%) (1.5%)819618(28.6%) (33.9%) (6.4%)1360(17.1%) (7.9%)27135(32.9%) (15.9%) (6.1%)22116827(31.1%) (23.7%) (3.8%)ВсегоIV01(0.4%)1(1.3%)02(0.3%)269(100%)283(100%)76(100%)82(100%)710(100%)*Примечание: Уровень P (df=12) <0.0001, оЮИА – олигоартикулярный вариант ЮИА,пЮИА РФ- – полиартикулярный серонегативный по РФ вариант ЮИА, нЮИА –недифференцированный вариант ЮИА, сЮИА – системный вариант ЮИА.Как видно из таблицы 6, различия получаются статистически значимыми(р < 0.0001): у пациентов с недифференцированным вариантом ЮИА преобладаетнулевая рентгенологическая стадия (74 %), в остальных группах пациентовнулевая рентгенологическая стадия определяется только 30-40 % человек.
Вцелом наиболее выраженные рентгенологические изменения, соответствующие IIIVрентгенологическимстадиям,достоверночащевстречаютсяполиартикулярном серонегативном по РФ варианте ЮИА (40,7%).приВ таблице 768приведено соотношение пациентов с наиболее распространенными вариантамиЮИА по функциональному классу (ФК).Таблица7Функциональныйклассупациентовснаиболеераспространенными вариантами ЮИА (n=710)*Вариант ЮИАоЮИАпЮИА РФнЮИАсЮИАВсегоФункциональный классIIIIII96 (35.7%) 95 (35.3%) 72 (26.8%)74 (26.1%) 53 (18.8%) 141 (49.8%)56 (73.7%) 9 (11.8%)10 (13.2%)24 (29.3%) 18 (22.0%) 29 (35.4%)250 (35.2%) 175 (24.6%) 252 (35.5%)IV6 (2.2%)15 (5.3%)1 (1.3%)11 (13.3%)33 (4.7%)Всего269 (100%)283 (100%)76 (100%)82 (100%)710 (100%)*Примечание: Уровень P (df=9) <0.0001, оЮИА – олигоартикулярный вариант ЮИА,пЮИА РФ- – полиартикулярный серонегативный по РФ вариант ЮИА, нЮИА –недифференцированный вариант ЮИА, сЮИА – системный вариант ЮИА.Как видно из таблицы 7, различия получаются статистически значимыми(р < 0.0001).
При недифференцированном варианте ЮИА у большинствапациентов(73,7%)отсутствуютфункциональныенарушения.Приолигоартикулярном, полиартикулярном серонегативном по РФ и системномварианте I ФК у 26,1-35,7% пациентов. II функциональный класс преобладает упациентов с олигоартикулярным вариантом ЮИА – 35,3%. III функциональныйкласс преобладает у пациентов с полиартикулярным серонегативным по РФ исистемным вариантами ЮИА – 49,8% и 35,4% соответственно.
Наибольшиефункциональныеограничения(III-IVФК)отмечаютсяупациентовсполиартикулярным серонегативным по РФ вариантом ЮИА – 55,1% и системнымвариантом ЮИА – 48,7%.Нами проанализированы также менее распространенные варианты ЮИА:энтезитный(эЮИА),псориатический(псЮИА)иполиартикулярныйсеропозитивный по РФ (пЮИА РФ+). В нашем исследовании зарегистрировано42 пациента с данными вариантами, что составляет всего 5.6 % от всейисследуемой выборки. Из 42 пациентов 22 имели энтезитный вариант ЮИА, 11 –псориатический вариант ЮИА и 9 человек – полиартикулярный серопозитивный69по РФ вариант ЮИА.
Так как количество пациентов в данных выборкахдостаточномало,тонекоторыеразличиямогутнедостигатьуровнястатистической значимости именно по этой причине.Сравнения групп пациентов с наименее распространенными вариантамиЮИА в зависимости от пола, представлены в таблице 8.Таблица 8 Наименее распространенные варианты ЮИА в зависимости отпола (n=42)*Полжмж:мэЮИА, (N=22)2 (9.1%)20 (90.9%)0,1 :1псЮИА, (N=11)6 (54.5%)5 (45.5%)1,2 : 1пЮИА РФ+, (N=9)6 (66.7%)3 (33.3%)2:1Всего14280,5 : 1*Примечание: Уровень P (df=2) = 0.0019, эЮИА – энтезитный вариант ЮИА, псЮИА –псориатический вариант ЮИА, пЮИА РФ+ – полиартикулярный серопозитивный по РФвариант ЮИА.Как видно из таблицы 8, энтезитный вариант ЮИА наблюдается в основному пациентов мужского пола (90,9%), а полиартикулярный серопозитивный по РФвариант характерен преимущественно для пациентов женского пола (66,7%).Статистическийанализ показывает, что активность одинакова дляпациентов из всех трех выделенных групп (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
