Диссертация (1140670), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Абатацепт так же может быть препаратом первой линии вслучаях прогрессирующего полиартрита с низкой лабораторной активностью,серопозитивномпоРФполиартрите,таккаксопоставимаясиФНО100эффективность достигается только через год отначала терапии. Абатацепт такжепредпочтительноиспользоватьпринеобходимостиконтролироватьприверженность пациента к терапии.Таким образом, наряду с клиническими данными пациента, стоит учитыватьполученные результаты. С точки зрения фармакоэкономического анализа,наиболее предпочтительными препаратами являются этанерцепт – в качестветерапии первой линии и абатацепт – во второй линии биологической терапииполиартикулярного варианта ЮИА.5.5. ЗаключениеТаким образом, по данным московского регистра детей с ревматическимизаболеваниями, базисную противовоспалительную терапиюполучали 554пациента (73,7%).
В структуре БПВТ, в 84,1% случаев использовался метотрексат,в 11,7% случаев сульфасалазин, в 4,2% случаев иные препараты. Пациентаммужского пола чаще назначался сульфасалазин (18,2 %), в то время как пациентамженского пола сульфасалазин назначался в 8 % случаев.При сравнении назначения БПВТ при наиболее распространенныхвариантах ЮИА, метотрексат назначался большинству пациентов, независимо отих диагноза, а сульфасалазин достоверно чаще (p< 0,0001) назначался пациентамс олигоартикулярным и недифференцированным вариантами ЮИА и неназначался пациентам с системным вариантом.
При сравнении назначения БПВТпри наименее распространенных вариантах, в терапии псориатического иполиартикулярного серопозитивного по РФ варианта ЮИА во всех случаяхиспользовался Метотрексат. Сульфасалазин назначался только пациентам сэнтезитным вариантом ЮИА.Генно-инженернуюбиологическуютерапиюполучали324(43,1%)пациента. В структуре генно-инженерных биологических препаратов у детейпреобладали ингибиторы ФНО-альфа (этанерцепт и адалимумаб – 71%).
Терапиюэтанерцептом получали 41,7% всех детей, находящихся на генно-инженерной101терапии, адалимумабом – 29,3%. Тоцилизумаб, представляющий антитело к IL-6получали19,1%,абатацепт,являющийсяблокаторомКо-стимуляцииТлимфоцитов – 8,3% пациентов. Инфликсимаб (ингибитор ФНО-альфа) получали1% пациентов.
Канакинумаб, являющийся ингибитором IL-1, так же получали 1%пациентов.В терапии наиболее распространенных вариантов ЮИА (полиартикулярныйсеронегативныйпоРФ,олигоартикуклярный,недифференцированный,системный) в основном использовались препараты из группы ингибиторов ФНОα,из них в 43% случаев этанерцепт и в 28% случаев адалимумаб. Только дляпациентовссистемнойформойЮИАхарактернопреимущественноеиспользование тоцилизумаба (83,3%).В терапии наименее распространенных вариантов ЮИА (энтезитный,псориатический, полиартикулярный серопозитивный по РФ) в основномиспользовались препараты из группы ингибиторов ФНОα, из них в 50% случаевадалимумаб и в 31,8% случаев этанерцепт.Нами проанализированы случаи отмены ГИБП (32 случая).
По причинедостижения ремиссии терапия отменена 3 пациентам, оставшимся 29 пациентамтерапия отменена по причине неэффективности и развития нежелательныхэффектов на терапию. Основной причиной отмены ГИБТ явилась вторичнаянеэффективность – 48,3% (14 пациентов) от всех случаев отмены. В 8 случаях(27,6%) ГИБП была отменена вследствие развития нежелательных явлений. В24% случаев (7 пациентов) терапия была отменена вследствие первичнойнеэффективности. Так как случаев отмены не много, то нельзя с уверенностьюговорить о закономерности развития тех или иных побочных реакций не терапию.При анализе случаев переключения ГИБП после отмены предыдущегопрепарата, данных получено мало (N=25), можно предположить, что естьтенденция перехода от этанерцепта при предыдущей терапии к адалимумабу и отадалимумаба при предыдущей терапии к тоцилизумабу.По данным клинико-экономического анализа применения ГИБП прилечении полиартикулярного варианта ЮИА, наименьшую стоимость годового102курса лечения у пациентов в возрасте до шести лет продемонстрировалэтанерцепт (298 895 руб.), применение тоцилизумаба увеличит расходы натерапию на 31%, а адалимумаба на 141%.
В группе пациентов от 6 до 12 лет,наименьшую стоимость годового курса лечения продемонстрировал абатацепт (всреднем 298 231 руб. в год), применение этанерцепта обойдется на 31% дороже, атоцилизумаба и адалимумаба на 87 и 141% соответственно. В группе пациентов ввозрасте от 12 до 17 лет применение этанерцепта и абатацепта значимо неразличалось с точки зрения расходов системы здравоохранения (518 279 и 479 692руб. соответственно), в то время как адалимумаб и тоцилизумаб потребуютувеличения стоимости годового курса лечения на 46 и 37% соответственно.Клинико-экономический анализ должен учитываться при выборе препаратанаряду с клиническими особенностями пациента.
Стратегия использованияданных клинико-экономического анализа позволит значительно повысить числопациентов,обеспеченныхнеобходимойимдополнительных ресурсов системы здравоохранения.терапиейбезвыделения103КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИПациент Е., мальчик 8 лет, дата рождения 21.10.2009 г.Первичное обращение на консультацию ревматолога 20.03.2017 г., ввозрасте 7 лет.
Ребенок направлен в рамках проекта по раннему выявлениюЮИА. Обратился с жалобами на боль и отечность левого коленного сустава.Анамнез заболевания: Отечность левого коленного сустава появилась06.03.2017 г. (14 дней назад). Обратились к ортопеду по месту жительства,диагноз: артрит левого коленного сустава. Назначена ФЗТ (магнитотерапия налевый коленный сустав № 10), наложена лангета. На фоне лечения улучшения ненаступило.
Ребенок обследован в рамках проекта по раннему выявлениюпациентов с ЮИА, направлен на консультацию ревматолога.Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, высыпаний нет.Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. В суставномстатусе: отмечается дефигурация левого сустава, объем движений немногоснижен, при пальпации болезненности не отмечает, окружность 28,5 см. Правыйколенный сустав: признаков синовита нет, активные и пассивные движениябезболезненные, не ограничены, окружность 27,5 см. Иные суставы внешне неизменены, при пальпации безболезненны, объем движений достаточный.Результаты обследования:ОАК от 15.03.2017 г.: лимфоцитоз 52%, увеличение СОЭ до 23 мм./ч.ОАМ от 15.03.2017 г.: следы белка.Б/х.
Крови от 15.03.2017 г.: СРБ АСЛО, РФ, общая иммунология — вариантнормы.УЗИ левого коленного сустава от 15.02.2017 г.: синовит левого коленногосустава.Диагноз: Реактивный артрит левого коленного сустава?Дебют ЮИА, олигоартикулярного варианта?Рекомендации: режим амбулаторный.104• ОАК, ОАМ, Б/х. анализ крови (мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, ЩФ) —контроль через 21 день.• Иммунология: IgM, IgG, IgA; СРБ; РФ; АСЛО — контроль через 21 день.• HLA-B27, АНФ (по возможности).• Исследование крови на микоплазменную и хламидийную инфекции.• Исследование кала на кишечную группу.• УЗИ коленных суставов — контроль через 3 недели.• Освобождение от физической культуры — 1 месяц.• Мед.
Отвод от вакцинации — 3 месяца.• Консультация: офтальмолога с осмотром глазного дна через щелевуюлампу.• Вольтарен по 25 мг. * 3 р/д. – 21 день.• Омепразол по 1 капс. * 1 р/д. – 21 день.• Местно вольтарен гель на левый коленный сустав * 2 р/д. – 21 день.• Следующая явка на прием: через 1 месяц, с результатами исследований иконсультаций.На момент повторного осмотра (24.04.2017 г.), жалобы прежние, на фонелечения боль уменьшилась.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожачистая, высыпаний нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные,ритмичные. В суставном статусе: отмечается дефигурация левого сустава, объемдвижений немного снижен, при пальпации болезненности не отмечает,окружность 29 см. (+0,5 см.). Правый коленный сустав: признаков синовита нет,активные и пассивные движения безболезненные, не ограничены, окружность27,5 см. Иные суставы внешне не изменены, при пальпации безболезненны, объемдвижений достаточный.Результаты обследования:Б/х.
Крови от 11.04.2017 г.: СРБ, АСЛО, общие иммунолглобулины А, М —норма. Снижение IgG до 588 мг./дл.105УЗИ левого коленного сустава от 19.04.2017 г.: синовит левого коленногосустава, без положительной динамики по сравнению с 15.02.2017 г.Офтальмолог от 27.03.2017 г.: Здоров.HLA-B27 от 12.04.2017 г.: отрицательный.АНФ (ANA screen) от 12.04.2017 г.: 0,10 (норма).АТ к Chlamydia pneumoniae, к Mycoplasma hominis от 12.04.2017 г.:отрицательно.Исследование кала на кишечную группу от 11.04.2017 г.: патогенныйэнтеробактерий не выявлено.Диагноз:Дебютювенильногоидиопатическогоартрита,олигоартикулярного варианта (моноартрит левого коленного сустава).Активность 2. НФ 1.Рекомендации:• Госпитализация в кардиоревматологическое отделение МорозовскойДГКБ, с целью верификации диагноза и инициации БПВТ.• Следующая явка на прием: после выписки из стационара.C 03.05.2017 г. по 15.05.2017 находился на стационарном лечении вМДГКБ, где установлен диагноз: Ювенильный ревматоидный артрит,олигоартрит, активность 1 ст., Рг.
1 ст., НФ 1 ст. Инициирована БПВТпрепаратом метотрексат в дозе 12.5 мг. / нед., подкожно.На момент динамического осмотра (29.05.2017 г.), жалобы на отечностьлевого коленного сустава. Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожачистая, высыпаний нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные,ритмичные. В суставном статусе: отмечается дефигурация левого сустава, объемдвижений немного снижен, при пальпации болезненности не отмечает,окружность 29 см. Правый коленный сустав: признаков синовита нет, активные ипассивные движения безболезненные, не ограничены, окружность 27,8 см. Иныесуставы внешне не изменены, при пальпации безболезненны, объем движенийдостаточный.106Диагнозосновной:Ювенильныйидиопатическийартрит,олигоартикулярный вариант (моноартрит левого коленного сустава).Активность 1 ст. Рн.
1 ст. НФ 1 ст.Рекомендации: режим амбулаторный.• ОАК, ОАМ, Б/х. анализ крови (мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, ЩФ,ферритин) — 1 раз в месяц.• Иммунология: IgM, IgG, IgA; СРБ; РФ; АСЛО — 1 раз в месяц.• Консультация офтальмолога с осмотром через щелевую лампу — 1раз в 3 месяца.• Консультация ревматолога — 1 раз в месяц.• Реакция Манту/Диаскиетест/КТ ОГК – раз в 12 месяцев.• Физкультурная группа: специальная Б (ЛФК).• Мед.отвод от вакцинации длительно.• Профилактика носоглоточных инфекций, избегать переохлаждения,длительного нахождения на солнце.• Метотрексат в инъекционной форме 0,05/ml.
по 0,25 мл. (12,5 мг.) * 1раз в нед. п/к.• Фолиевая кислота по 1 мг. * 1 р/д. внутрь, кроме дня примененияметотрексата.• Мовалис суспензия по 5 мл. (7,5 мг.) * 1 р/д. до 30 дней.• Местно вольтарен гель на левый коленный сустав * 2 р/д. – 14 дней;затем хондроксид-мазь на левый коленный сустав * 2 р/д. – 45 дней.На момент динамического осмотра (18.08.2017 г.), через 3 месяца отначалаБПВТ.Жалобыотсутствуют.Объективно:Состояниеудовлетворительное.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
