Диссертация (1140670), страница 21
Текст из файла (страница 21)
При назначении этанерцепта нежелательныеявления зарегистрированы у 17 пациентов из всех пациентов с отменой ГИБТ (32человека), стоит отметить, что в структуре ГИБТ доля этанерцепта занимает41,7% (135 пациентов). Подробно вопрос отмены ингибиторов ФНОα изучен висследовании Т.М. Бзаровой, где ГИБП был отменен 119 пациентам, из них 105(88%) инфликсимаб, 11 (9%) этанерцепт, 3 (3%) адалимумаб. По причинепервичной неэффективности, инфликсимаб отменен 6,7% пациентов (7/105), попричине вторичной неэффективности 54,3% (57/105), у 11,4% пациентов (12/105)терапия отменена вследствие развития нежелательных явлений, в 6,7% случаев(7/105) терапия отменена по причине развития увеита, в 2,8% случав (3/105) поорганизационным причинам и в 18,1% случаев (19/105) по причине достиженияремиссии (Т.М.
Бзарова, 2015). По нашим данным терапия инфликсимабомотменена четырем пациентам, из них 3-м (75%) по причине вторичнойнеэффективности в виде обострения суставного синдрома и 1 пациенту (25%)вследствие регистрации ремиссии заболевания, на данный момент терапиюинфликсимабом получают 2 пациента. По нашим данным в структуре причинотмены этанерцепта нежелательные явления занимают 41,2%, из них в 23,5%124случаев в качестве нежелательного эффекта на терапию было развитие увеита(увеит «de novo»), в 17,7% случаев развивались аллергические реакции навведениепрепарата.В23,5%случаеврегистрироваласьвторичнаянеэффективность препарата в виде обострения суставного синдрома и в 5,9%случаев в виде обострения увеита.
Первичная неэффективность терапиизарегистрирована у 23,5% пациентов. Отмена препарата по причине достиженияремиссия отмечалась у одного пациента (5,9%). По данным исследования Т.М.Бзаровой, терапия этанерцептом отменена 11 пациентам. По причине первичнойнеэффективности 1 пациенту (9%), вторичной неэффективности 2 пациентам(18%), по причине обострения увеита 6 пациентам (55%), вследствие развитиянежелательных явлений 2 пациентам (18%) (Т.М. Бзарова, 2015). В нашемисследовании на терапии адалимумабом зарегистрировано 6 случаев отменыпрепарата (на данный момент терапию адалимумабом получают 95 пациентов).Незарегистрированыслучаинежелательныхявлений.Вторичнаянеэффективность в виде обострения увеита зарегистрированы у двух пациентов(33,3%), в виде обострения суставного синдрома у одного пациента (16,7%).Первичная неэффективность зарегистрирована у двух пациентов (33,3%).Ремиссии достиг один пациент (16,7%).
По данным Т.М. Бзаровой, терапияадалимумабомотменена3пациентам,изнихпопричинепервичнойнеэффективности – 1, по причине развития нежелательных явлений – 1, поорганизационным причинам – 1 пациенту (Т.М. Бзарова, 2015). Так же в нашемисследовании зарегистрированы случаи отмены абатацепта и тоцилизумаба.Терапия абатацептом отменена 4-м пациентам, из них 3 (75%) по причинеразвития вторичной неэффективности в виде обострения суставного синдрома иодному пациенту вследствие развития нежелательной реакции на введениепрепарата в виде аллергической реакции (на данный момент терапию абатацептомполучают 27 пациентов).
Тоцилизумаб отменен одному пациенту вследствиеразвитияпервичнойнеэффективноститоцилизумабом получают 62 пациента).(наданныймоменттерапию125При анализе случаев переключения ГИБП (25 случаев) после отменыпредыдущего препарата, можно предположить, что есть тенденция перехода отэтанерцепта при предыдущей терапии к адалимумабу и от адалимумаба припредыдущейтерапииктоцилизумабу.ВисследованииТ.М.Бзаровой,переключение на иной ингибитор ФНОα был осуществлен у 119 пациентов, изних в 68% случаев произведено «переключение» на адалимумаб и в 32,2%случаев на этанерцепт (Т.М.
Бзарова, 2015).С целью оптимизации финансовых затрат на проведение генно-инженернойбиологической терапии, нами проведен клинико-экономический анализ (КЭА)применения ГИБП при лечении полиартикулярного варианта ЮИА. КЭА показал,что в группе пациентов от 2 до 6 лет, наименьшая стоимость годового курсатерапии отмечена для препарата этанерцепт с суммой затрат – 298 895 руб.,терапия тоцилизумабом обходится на 31% дороже, а адалимумабом на 141%дороже. В группе пациентов в возрасте от 6 до 12 лет, наименьшая стоимостьгодового курса лечения продемонстрирована для препарата абатацепт (в среднем298 231 руб.
в год), в то же время, лечение пациентов, страдающихполиартрикулярным ЮИА с применением этанерцепта обходится на 31% дороже,а тоцилизумаба и адалимумаба на 87 и 141% соответственно. В группе пациентовв возрасте от 12 до 17 лет применение этанерцепта и абатацепта значимо неразличалось с точки зрения расходов системы здравоохранения (518 279 и 479 692руб.
соответственно), в то время как ГИБП адалимумаб и тоцилизумаб потребуютувеличения стоимости годового курса лечения на 46 и 37% соответственно. В2013 году в диссертационной работе И.Ю. Зинчука была предпринята попыткапроведения клинико-экономического анализа применения ГИБП у детей с ЮИА.В работе отсутствует дифференциация на варианты ЮИА, а также разделение нагруппы по возрастам. Так по данным полученным И.Ю.
Зинчуком, сумма прямыхзатрат на лечение одного больного ЮИА при весе пациента от 15 до 65килограмм препаратом этанерцепт составила 1.345.470 руб. – 1.814.241 руб.,терапия препаратом абатацепт 1.216.123 – 1.924.523 руб. Стоит учесть, что вданном исследовании были оценены прямые медицинские и немедицинские126затраты, включающие стоимость годового курса лечения ГИБП; стоимостькомпенсации наиболее распространенных побочных эффектов, вызванныхприменением ГИБТ; стоимость амбулаторно-поликлинического и стационарноголечения (И.Ю. Зинчук, 2013).Проведенные исследования не являютсяаналогичными и в ряде случаев могут дополнить друг друга.Таким образом, проблема изучения ювенильного идиопатического артритаявляется одной из актуальных областей педиатрии.
В настоящее время в Россиимало изучена структура и течение ЮИА. Так же на сегодняшний день средипациентов российской популяции отсутствуют данные о частоте назначениябазисных противоревматических препаратов и генно-инженерной биологическойтерапии.РаннеевыявлениепациентовсЮИАираннееназначениепротиворевматической терапии позволит снизить инвалидизацию пациента,добитьсяболеескоройремиссиизаболевания,атакжеспособствоватьсохранению социальной активности ребенка. Остаются малоизученными вопросывыживаемостигенно-инженернойбиологическойтерапииимеханизмпереключения с одного препарата на другой.
Отдельного внимания заслуживаетизучение коморбидных состояний у детей при ЮИА. Создание региональныхрегистров пациентов с ЮИА, позволит решить вышеперечисленные проблемы.Актуальнымявляетсяиспользованиеклинико-экономическогоанализаприменения ГИБП, что позволит повысить число пациентов, получающих данныйдорогостоящий вид лечения.127ВЫВОДЫ1.
Созданный в Москве регистр детей с ревматическими заболеваниямиотличается простотой получения информации и ведения, позволяет в кратчайшиесрокипроводитьанализструктурыЮИА,еготечения,проводимойпротиворевматической терапии. По данным регистра, наибольшую долюсоставили пациенты, страдающие ювенильным идиопатическим артритом, 94,8% (752 пациента), из них 63,8% - пациентов женского пола (480 человек) и36,2% - мужского пола (272 человека), соотношение составило 1,8 : 1соответственно.2.
Реализация проекта по раннему выявлению пациентов с ЮИА,включающего комплекс образовательных мероприятий для врачей первичногозвена о проблеме ювенильного артрита, основам диагностики и лечения,разработка и использование наглядных материалов и анкет для врачей иродителей пациентов, привело к дополнительному выявлению 14% пациентов.3.Разработанивнедренвпрактикуалгоритмтрехступенчатоймаршрутизации пациентов при подозрении на ЮИА, что способствовалоцеленаправленнойисвоевременнойдиагностикизаболевания,раннемуназначению противоревматической терапии. Так, после апробации алгоритматрехступенчатой маршрутизации пациентов, сроки установления диагнозасократились до 2 месяцев от момента дебюта заболевания у 44±5,4% пациентов, вто время как до 2015 года раннее выявление (до 2 месяцев) отмечалось лишь у20±5,5% пациентов, различие показателей существенно (р<0,05).
С введениемнового порядка маршрутизации пациентов с ЮИА противоревматическая терапияназначается в течение первых 3 месяцев от дебюта заболевания, по сравнению спациентами, заболевшими до 2015 г., когда противоревматическая терапияпреимущественно назначалась в диапазоне от 6 до 12 месяцев от дебютазаболевания.4. В структуре ЮИА по данным регистра 37,6% приходится наполиартикулярныйсеронегативныйпоРФвариант,33,8%-на128олигоартикулярный персистирующий вариант, 10,9% - на системный вариант,10,1% - на недифференцированный вариант, 3,1% - на энтезитный вариант, 1,9% на олигоартикулярный распространенный вариант, 1,5% - на псориатическийвариант и 1,1% - на полиартикулярный серопозитивный по РФ вариант ЮИА.5.
При анализе текущей активности ЮИА у 34,2% пациентов активностьотсутствует, в 32,2% соответствует 1 степени, в 28,1% соответствует 2 степени и в5,5% соответствует 3 степени. Наиболее высокая активность наблюдается упациентов с системным вариантом ЮИА, где на вторую степень активностиприходится – 29,3%, а на третью – 22% (p<0.0001). При анализе текущихрентгенологических изменений у 40% пациентов рентгенологические измененияотсутствуют, в 31% соответствуют I рентгенологической стадии, в 24,6%соответствуют II стадии, в 4,1% – III стадии, в 0,3% случаев соответствуют IVрентгенологическойстадии.Наиболеевыраженныерентгенологическиеизменения, соответствующие II-IV рентгенологическим стадиям, достоверно чащевстречаются при полиартикулярном серонегативном по РФ варианте ЮИА 40,7% (p<0.0001). При анализе текущих функциональных нарушений у 34,4%пациентов функциональные нарушения отсутствуют (I ФК), в 24,5% - II, у 36,4% III, у 4,7% - IV функциональному классу (наиболее глубокие функциональныенарушения).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
