Диссертация (1140633), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Список цитируемой литературывключает в себя 52 отечественных и 74 зарубежных источника. Работаиллюстрирована 16 таблицами и 15 рисунками.14Глава 1 ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕНОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ: АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ,АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ РЕШЕНИЯ, ПЕРСПЕКТИВЫ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1 Основные причины возникновения анемии у новорожденныхДостижения современной медицины и появление высокотехнологичныхвидовпомощивыхаживаниипозволяютдобитьсяноворожденныхсболеезначимыхпорокамиразвитиярезультатов(ПР),притребующиххирургической коррекции в неонатальном периоде [49]. Успехи неонатальнойхирургии неотъемлемо связаны с совершенствованием анестезиологическогопособия новорожденным детям, а также реанимационной помощи и интенсивнойтерапиинаэтапахродильногозала,предоперационнойподготовкиипослеоперационного выхаживания [2].
Также, во многом, эти успехи связаны ссовершенствованиемдиагностическихметодов,тактикихирургическихвмешательств, применением высокотехнологичных методов и оборудования влеченииноворожденныхсхирургическойпатологией.Физиологическиеособенности развития и адаптации ребенка первых месяцев жизни, спецификапатологии этого возрастного периода, в том числе ПР, определяют гораздобóльшую потребность новорожденных в гемокомпонентной терапии, чем детейдругихвозрастныхинозологическихгрупп.Оптимизацияинфузионно-трансфузионной терапии в дооперационном и раннем послеоперационномпериоде, эффективная профилактика и коррекция постоперационной анемии уноворожденных детей являются ключевыми задачами интенсивной терапии, отрешения которых зависит дальнейшее снижение летальности и частотыосложнений, связанных с ранними оперативными вмешательствами по поводуврожденных пороков развития [37].Наиболее частым показанием к трансфузии эритроцитов у новорожденныхявляются анемии, возникающие во время кровопотерь – пренатальных,интранатальных, постнатальных.
Основными причинами таких кровопотерь могут15бытьспонтанныетравматическийфетоматеринскиеамниоцентез,ифетоплацентарныегеморрагии,внутриматочныхтрансфузий,осложненияакушерская патология (разрыв пуповины или плаценты), а также родовая травма,внутренние геморрагии, инвазивные процедуры первых суток жизни. Но напервый план, как наиболее частая и весомая причина, выходит ятрогеннаякровопотеря, связанная с многократными взятиями проб крови для лабораторныхисследований. По данным зарубежных авторов [96, 95, 86] в течение первойнедели жизни у одного ребенка производится забор проб крови объемом до 39 мл,что, безусловно, является значимой кровопотерей, особенно для недоношенныхдетей.Отделенияхирургииноворожденных,вдополнениеквышеперечисленным причинам кровопотери, по определению, сталкиваются также сдооперационными и интраоперационными потерями крови.Таким образом, в раннем неонатальном периоде существует необходимостьвведениядонорскихэритроцитовсцельюподдержаниянормальнойкислородтранспортной функции крови при анемии.1.2 Проблемы и риски применения донорских компонентов крови уноворожденных детейДля удовлетворения требований клинической медицины в компонентах ипрепаратах из донорской крови службами крови многих стран интенсивноразвивалась и совершенствовалась организация массового донорства и заготовкаконсервированной крови.
Необходимость трансфузий значительных объемовпрепаратов аллогенных компонентов крови требует большого числа доноров:считают, что для адекватного обеспечения страны препаратами донорской кровинеобходимо 40–45 доноров крови на 1000 человек [40]. В ряде аналитическихработ,посвященныхпроблемеснабженияклиническихподразделенийкомпонентами крови, указано, что дефицит донорской крови в различныхрегионах мира может достигать, по разным причинам, от 10—15 до 70% и более.В Российской Федерации снижение объемов заготовки донорской крови связано с16рядом экономических, организационных и технологических проблем. Напротяжениипоследних15–20летсложиласькрайненеблагоприятнаяэпидемиологическая ситуация по гемотрансмиссивным инфекциям, существуютбольшие трудности в комплектации донорских кадров, отсутствует должнаяперманентная агитация и пропаганда безвозмездного донорства, устарело итребует кардинальной реконструкции специальное оборудование учрежденийСлужбы крови.
За 15 лет общее число доноров уменьшилось более чем в 2 раза, втом числе на протяжении последнего десятилетия на 35%, объемы заготовкидонорской крови уменьшились на 30—40% по сравнению с 70–80-ми гг. XX века[34, 43].В настоящее время в Российской Федерации число кроводач на 1000населения составляет 16,1, в то время как в развитых странах этот показательсоставляет от 20 до 46,5 [42]. Несмотря на многолетний опыт заготовки,переработки, хранения и применения крови и ее компонентов, внедрение новых,более высокочувствительных методов тестирования крови доноров, аллогенныегемотрансфузии продолжают вызывать определенные опасения за здоровье ижизнь реципиентов [16].Возрастающая потребность в донорской крови обычно превосходит объемее заготовки, что в ряде случаев приводит к изменению сроков выполненияплановых хирургических операций.
Одновременно со снижением числа доноровкрови, несмотря на все усилия по повышению качества обследования донорскойкрови, увеличивается потенциальная опасность передачи с донорской кровьювирусных инфекций [10,15,46]. В рутинную практику службы крови не введенанормативными документами ПЦР диагностика. По данным «Военно-медицинскойакадемии имени С. М. Кирова» МО РФ, Санкт–Петербурга, за 2012 г. средняявыявляемость маркеров составляет: HIV – 0,26+0,07%, HBsAg – 1,3+0,06%, HCV– 2,4+0,07% [7].По данным Беляковой В.В., в 2012 г. среди доноров Москвы и Московскойобласти частота выявления серологических маркеров HCV составила 0,25%, HIV– 0,03%, HBsAg – 0,09%. Маркеры HCV и HBV в образцах донаций от первичных17доноров выявляли чаще, чем маркеры HIV соответственно в 9–11 раз и в 2–3,7раз.
[5, 18]. У больных, которым неоднократно проводят гемотрансфузии отбольшого числа доноров, риск заражения трансмиссивными инфекциями оченьвысок. Сокращение числа «безопасных» доноров [44], риск трансфузионныхосложнений при аллогенных гемотрансфузиях и высокая цена донорской крови[6, 1, 97] кардинально изменили отношение к переливанию донорской крови,которое считают дорогим и небезопасным методом лечения [33].Помимо риска передачи трансмиссивных инфекций при гемотрансфузиях иреальнойвероятностиотсутствиявнужныймоментдонорскойкровинеобходимой группы, врачи все чаше сталкиваются с религиозными, этическимии правовыми аспектами аллотрансфузий [9, 23, 22, 71, 90, 109].
Для определеннойкатегории больных решение вопроса об операции (по религиозным или другимпричинам) в значительной степени зависит от того, какая кровь будетиспользована – собственная или донорская.Несмотря на то, что контроль за отбором доноров, заготовкой крови длядонации, ее биологической безопасностью и соблюдением менеджмента крови иее компонентов постоянно усиливается, к сожалению, риск возникновенияпосттрансфузионных осложнений остается актуальным.
Эти риски, по даннымлитературы, чаще квалифицируются следующим образом: гемотрансмиссивныеинфекции, иммунологические проблемы, электролитные нарушения, групповаянесовместимость [77, 110].Поскольку в качестве материала для трансфузий новорожденным детямтрадиционно применяется кровь взрослых доноров, очевидны неблагоприятныепоследствия таких переливаний, связанных не только с широко известнымиосложнениями любых аллогенных трансфузий, но и с влиянием перелитой кровивзрослого человека на организм ребенка первых недель жизни. [90, 111, 65, 74].Исходя из того, что аллогенные гемотрансфузии продолжают вызыватьопределенные опасения за здоровье и жизнь реципиентов, остается актуальнойзадача минимизации или полного исключения применения донорской крови,особенно у такой наиболее уязвимой части пациентов, как новорожденные дети.181.3. Применение метода аутогемотрансфузии в клинической практикеКомплексмеркровесбережения,призванныхсократитьобъемыиспользования в клинической практике компонентов донорской крови, объединенс 60–х годов прошлого века в понятие «бескровная хирургия».
Успешномуприменению и международному признанию этой концепции способствовал, в томчисле, скоординированный междисциплинарный подход к ее реализации сучастием хирургов, реаниматологов, анестезиологов, гематологов, фармацевтов,трансфузиологов, среднего медицинского персонала. [98, 118, 116]. Этот подходвключаетвсебятакиеметодики,применяемыевпредоперационном,интраоперационном и послеоперационном периодах, как: толерантность к анемии(ограничение показаний к переливанию крови), снижение ятрогенных потерькрови на рутинные лабораторные исследования, увеличение предоперационноймассы эритроцитов (применение эритропоэтинов), программа предоперационногодонорствааутологичнойхирургическаятехника,крови,тщательныйприменениегемостазантифибринолитиковисовременная(транексамоваякислота, аминокапроновая кислота), острая нормоволемическая гемодилюция,интра-ипослеоперационнаяреинфузия,препаратнаятрансфузиология(применение кровезаменителей).
На протяжении уже более чем 50 лет на фонеразвития медицины, это понятие эволюционировало: пришло понимание, чтоакцент следует делать на своевременном применении научно–обоснованныхмедицинских и хирургических концепций, направленных на поддержаниеконцентрации гемоглобина, оптимизацию гемостаза и минимизацию потерикрови в попытке улучшить результаты лечения конкретного пациента, исходя изего клинического состояния [117].Наибольший интерес у специалистов-трансфузиологов вызывает один изглавныхальтернативныхидоступныхвбольшинствеклиникметодовгемотерапии – аутогемотрансфузия, позволяющий полностью заменить или, взначительном количестве случаев, ограничить применение донорской крови и еекомпонентов.
Трансфузия аутологичной крови – наиболее обоснованный вариант19обеспечения безопасности пациента, позволяющий избежать реакций, связанныхстрансфузиямидонорскихкомпонентов,такихкакаллоиммунизация,иммуносупрессия, заражение трансмиссивными инфекциями, аллергии, реакция«трансплантат против хозяина». Аутокровь – полноценная трансфузионная среда,при трансфузии которой не происходит депонирования и секвестрации [13]. Однадоза собственной крови может заменить 2–4 дозы донорской крови [41, 50].Выживаемость аутоэритроцитов составляет 95—100%, а период их полужизнисоставляет 24–31 суток.
При переливании донорской крови эти параметрысоставляют соответственно 89% и 14–23 суток [27].В нашей стране впервые аутогемотрансфузия была предложена В.В.Сутугином в 1865 г. В.А. Юревич и Н.К. Розенберг в 1914 г. применили этотметодвэксперименте.Первыйопытклиническогопримененияаутогемотрансфузии принадлежит С.Л. Дошоянцу (1934), который произвел 16таких операций в клинике Н.Н. Бурденко при хирургических вмешательствах поповоду опухолей головного и спинного мозга, язвы желудка и др.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
