Диссертация (1140633), страница 19
Текст из файла (страница 19)
ст.Первые 24 часа жизниПослеоперационный период на 2 неделе жизни< 110< 0,30–0,35Плановое оперативное вмешательствоПослеоперационный период на ИВЛ или на 1 неделе жизни< 130Клиническая ситуация и состояние новорожденного ребенкаСтабильный доношенный или недоношенный новорожденныйребенок с наличием, по крайней мере, одного из следующихсостояний:–зависимость от O2, тахипноэ (ЧД >80 в мин. более суток), усиленнаяработа дыхания, усиление респираторной поддержки илиневозможность снижения респираторной поддержки,< 100< 0,30–апноэ (более чем 6 эпизодов за 12 ч или 2 эпизода за 24 ч, требующихмасочной ИВЛ на фоне приема метилксантина),–тахикардия (устойчивая ЧСС >180 уд. в мин. в течение 24 часов),–низкая прибавка в массе тела (<10 г в сутки в течение 4 дней придотации ≥ 100 ккал/кг в день), снижение аппетита, активности илидругие знаки/симптомы, связанные со снижением оксигенации,вялость, сонливость< 70> 0,20Стабильный ребенок без симптомов анемии и количествомретикулоцитов <5%115Приложение 2Описание технологии заготовки, хранения и применения аутологичнойэритроцитной массы из пуповинной крови в терапии анемии новорожденныхдетей1 этап.
Заготовка пуповинной кровиДля сбора пуповинной крови во время родов через естественные родовыепути или оперативного родоразрешения путем кесарева сечения пуповинуклеммировали и пересекали обычным способом как можно ближе к ребенку втечение 2–5 секунд с момента рождения. Затем дистальный (плацентарный) конецпуповины на протяжении 10 см в области предполагаемой пункции дваждыобрабатывали марлевым тампоном, обильно пропитанным антисептическимраствором Октенисепт® (Schülke & Mayr GmbH, Германия), а затем тампоном,смоченным спиртом этиловым 70%. Вена пуповины распознавалась визуально какодиночный сосуд, имеющий наибольший диаметр, в отличие от более тонкихартерий пуповины, которые идут параллельно друг другу.Пункцию вены пуповины производили специальной иглой, входящей всостав системы для сбора и фракционирования пуповинной крови REF MQT2205PK (Maco Pharma, Франция) [с 2011 года – «Гемасин» 250/200 сантикоагулянтом «Глюгицир» (ОАО «Синтез», Россия)], после чего контейнеропускали на 80–100 см ниже уровня пункции, помещая его на стерильный лоток.Крайне важными моментами данной манипуляции являлись скорость и качествосбора, поэтому дляповышенияэффективностипроцессапроизводилисьмассирующие движения вдоль пуповинного канатика в направлении отплацентарного его конца к месту пункции, так называемое «сцеживаниепуповины».
Сбор осуществлялся до отделения плаценты. При отсутствии токакровивконтейнеривыраженномспадениивеныпуповины,свидетельствовавшими о сборе максимально возможного объема пуповиннойкрови, принималось решение об окончании манипуляции. Повторные пункции в116случае сбора пуповинной крови не осуществлялись, поскольку повышался рискмикробной контаминации образца.Следует также отметить, что технически правильно выполненные в ходеоперации кесарева сечения манипуляции с веной пуповины, проводившиесяакушеркой или врачом на значительном удалении от операционной раны,никаким образом не препятствовали наложению хирургами зажимов на мышцуматки в зоне разреза.
Поэтому отделение и удаление плаценты из матки доокончаниясборапуповиннойкровисчиталось нецелесообразным инепроводилось.По окончании сбора ПК магистраль, идущая от иглы к первичномуконтейнеру, перекрывалась имеющимися в системе специальными клапанами,после чего мешок взвешивался, маркировался и в течение 20 минут передавалсядля дальнейшей обработки и хранения в отделение гравитационной хирургиикрови.Помимо основного мешка для забора цельной пуповинной крови в системеимелся пакет–спутник, в который поступала небольшая часть крови (3 мл) дляпроведения бактериологического посева на стерильность и клинического анализазаготовленного образца пуповинной крови. Маркировка контейнера с образцомкрови и сопровождающий его документ содержали фамилию, имя, отчествоматери, номер истории родов, группу крови матери и ребенка, дату и времярождения ребенка и забора крови, фамилию, имя, отчество сотрудника,осуществлявшего сбор.2 этап.
Обработка, закладка на хранение и выбраковка образцов ПКВ отделении гравитационной хирургии крови проводилось контрольноевзвешивание полученного из родильного отделения образца ПК на электронныхвесах, а сопровождающая его информация заносилась в «Журнал учетакомпонентов пуповинной крови». Пригодными для получения эритроцитноймассы из пуповинной крови считались образцы цельной крови массой не менее11760г. Образцы меньшей массы утилизировались, о чем вносилась соответствующаязапись в журнал.Перед закладкой на хранение трубка, соединяющая иглу с первичнымконтейнером запаивалась диэлектрическим запаивателем TSCD–II (Terumo,Япония) в трех точках на расстоянии не менее 3 см от первичного контейнера.Затем промаркированные образцы аутологичной пуповинной крови хранились вспециально предназначенном для этого медицинском холодильнике MBR–107D(H) (SANYO Electric, Япония) в соответствии с групповой принадлежностьюпри постоянной средней температуре +4 ̊С (от +2 °С до +6 °С) в течение 21 дня.
Вслучае истечения данного срока хранения, кровь подвергалась утилизации, о чемпроизводилась соответствующая запись в журнале.3 этап. Предтрансфузионная обработка образцов ПКПривозникновенииклиническойситуации,требующейтрансфузииэритроцитов и наличии аутологичной ПК на хранении, по заявке врача ОХРИТНобразец ПК подвергался специальной предтрансфузионной подготовке иконтрольному исследованию с последующей передачей компонента в отделениедля выполнения аутотрансфузии новорожденному.Для фракционирования ПК центрифугировали при ускорении 3768g втечение 15 минут при температуре +4 ̊С на центрифуге J6–МC (Beckman Coulter,США), что соответствовало стандартной программе разделения цельной крови наэритроцитную массу и плазму.
Плазму переводили в параллельный контейнер,трубка которого находилась на верхней части первичного контейнера, с помощьюстандартного плазмоэкстрактора механического ЭМ–01 (ЗАО «Дельрус», Россия),а аутоэритроцитную массу переводили самотеком в конечный контейнер,расположенный в нижней части первичного контейнера.Затем образцы аутоэритромассы проходили процедуру отмывки путемцентрифугирования.
Для этого в пакет добавляли около 100 мл стерильногофизиологического раствора натрия хлорида 0,9% (B.Braun Melsungen AG,118Германия) в соотношении эритромассы к физиологическому раствору не менее,чем 1:1 и центрифугировали при ускорении 1971 g в течение 10 минут притемпературе +4 ̊С на центрифуге J6–МC (Beckman Coulter, США). Затем спомощью плазмоэкстрактора надосадочную жидкость удаляли, а отмытыеэритроциты фильтровали через микроагрегатный фильтр ПК 23–01 (ЗАО «НППИНЕРОКО», Россия).После чего все образцы аутологичных эритроцитов ПК проходили второйэтап контроля качества – определение степени гемолиза эритроцитов в образцепутем анализа на свободный гемоглобин на гемоанализаторе с последующимвычислением степени в процентах.
При степени гемолиза более 1% образцыотмытыхаутологичныхэритроцитовПКподвергалисьвыбраковкеиутилизировались, о чем вносилась запись в журнал утилизации аутологичныхкомпонентов ПК.При определении низкой (<1%) степени гемолиза эритроцитов образцысчитались годными для применения. Трубку конечного контейнера заполнялиотмытыми аутоэритроцитами ПК на протяжении не менее 8 см и триждызапаивали: один раз – на расстоянии не менее 5 см от контейнера, второй и третий– на расстоянии 8–10 см.
После отмывки на центрифуге получаемая эритроцитнаясреда называлась «Отмытая аутоэритроцитная масса из пуповинной крови» сосроком годности 24 часа и маркировалась этикеткой, содержащей фамилию, имя,отчество матери, номер истории болезни, группу крови матери, группу кровиребенка, дату и время отмывания эритроцитной массы, массу продукта, подписьврача, ответственного за обработку образца. После чего контейнер с отмытойаутоэритроцитной массой из ПК передавался в ОХРИТН.1194 этап. Клиническое применение аутологичной отмытой эритроцитноймассы из ПК в условиях отделения хирургии, реанимации и интенсивнойтерапии новорожденныхПоказания к трансфузии аутологичной отмытой эритроцитной массы из ПКсоответствовуют требованиям Приказа Минздрава РФ от 2 апреля 2013 г. N 183н«Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) еекомпонентов» и основаны на разработанных рекомендациях по переливаниюаутоэритроцитной массы из ПК в ОХРИТН (Приложение 1).Необходимыйдлягемотрансфузииобъемэритроцитноймассырассчитывался по формуле 1:Объем (мл)= Hbц (г/дл) –Hbа (г/дл) х массу (кг) x 3(1)где Hbц – целевое значение гемоглобина, Hbа – актуальное значение гемоглобина.Перед переливанием в ОХРИТН контейнер с аутологичными отмытымиэритроцитами ПК, полученными из ОГКХ, визуально оценивался на предметцелостности упаковки и соответствия данных маркировки препарата кровипаспортнымданнымпациента,включаягруппуирезус-факторкровиноворожденного ребенка.
После чего проводились пробы на совместимость.Согласно Приказу №183н проводилась трехкратная биологическая проба: длядетей до 1 года внутривенное введение 1–2 мл отмытой аутоэритроцитной массыс интервалом 3 минуты. При отсутствии отрицательных реакций или осложненийна троекратное введение, осуществлялась трансфузия оставшегося объемаотмытой аутоэритроцитной массы из ПК.Непосредственно перед переливанием контейнер с отмытой аутологичнойэритроцитной массой из ПК согревался до температуры 37 ̊С в аппарате дляразмораживания и подогрева крови и компонентов SAHARA–III (TransmedMedizintechnik GMBH & CO. KG, Германия).
В ламинарном шкафу производился120набор компонента в одноразовый стерильный шприц, после чего к шприцуприсоединялась инфузионная система. Трансфузия проводилась через шприцевойинфузионный насос Перфузор® С (B.Braun Melsungen AG, Германия) либоTerumo TE–331 (Terumo Europe N.V., Бельгия).Скорость трансфузии соответствовала рекомендуемой в неонатальнойпрактике и составляла 5 мл/кг/час. В течение переливания и последующих часовпосле проводился мониторинг гемодинамических показателей и оксигенации,визуальная и количественная оценка диуреза, термометрия. В день трансфузии, ноне ранее пяти часов после ее окончания, у новорожденного проводился контрольклинических анализов крови и мочи..
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
