Диссертация (1140633), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Т.О. Жвания(1935) применяла аутогемотрансфузию в борьбе с операционным шоком. А.Н.Филатов и Г.И. Касимов (1937) переливали облученную ультрафиолетовымилучами аутокровь при сепсисе. В течение многих лет главным показанием кприменению аутогемотрансфузии была внематочная беременность, а такжеслучаи внутренних кровотечений в брюшную и грудную полости во времяхирургических операций. В 60–е и 70–е годы в СССР, метод аутогемотрансфузиистал использоваться более широко в хирургических клиниках [24, 21, 8, 30, 29,26].
В 1979 И.С. Колесников, М.И. Лыткин и В.Т. Плешаков опубликовалиобстоятельную монографию по аутотрансфузии крови и ее компонентов вхирургии, в которой авторы представили обширный собственный опытаутотрансфузий, реинфузии крови и аутоплазматрансфузий [29].Аутотрансфузии получили значительное распространение за рубежом увзрослых пациентов. Мы приводим лишь некоторые данные из публикаций.Большой опыт аутотрансфузий имеют Taswell H. и Pineda A.
(1991) визвестном медицинском центре – многопрофильных клиниках Мэйо (США): 80%20больным из 3–х ортопедических, хирургических отделений производиласьпредоперационная заготовка аутокрови; 17% общих потребностей клиник вэритроцитах были обеспечены интраоперационными аутотрансфузиями; примногих операциях 60% перелитой крови во время операций была собрана изоперационных ран. Taswell H. и Pineda А. считают, что более 60–70%потребностей в крови хирургических больных могут быть удовлетворены за счетаутологичных источников: 10–20% – за счет предоперационной кроводачи, 5–10%– за счет гемодилюции и предоперационного сбора крови и 40–50% – за счетсбора крови, излившейся в операционные полости.
По их мнению, в перспективечисло аутотрансфузий будет возрастать, а число переливаний аллогенной кровибудет уменьшаться [123]. Громова В.В. и др. (1999) использовали методинтраоперационной аппаратной реинфузии аутоэритроцитной массы у 52больных, оперированных по поводу различной патологи головного мозга [17].Аутокровь и/или ее компоненты успешно используют в сердечнососудистой хирургии, акушерстве и гинекологии, травматологии, неотложнойхирургии,трансплантологии,медицинекатастроф,гематологии,детскойнейрохирургии [31, 28, 48, 19, 36, 32].Первые упоминания о применении аутотрансфузионных программ впедиатрии относятся к 70-м годам прошлого века. В 1974 г. Cowell H. и SwickardJ. сообщили о предоперационном взятии крови у пациентов в возрасте от 7 до 20лет (в среднем 14 лет) и переливании аутокрови при 155 хирургическихоперациях. Только при 50 операциях (3%) потребовалось дополнительноеиспользование гомологичной крови. Количество взятой крови определялось весомпациентов (полную дозу – 450 мл – получали только у детей весом более 48 кг) ис величиной гемоглобина не менее 115 г/л.
В общей сложности, у каждогоребенка брали, в среднем, 2,3 дозы крови. Все пациенты–доноры получалижелезотерапию per os во время забора крови и после операции, кроводачиповторяли через 5 дней и прекращали за 4–5 дней до операции. Из 147 больныхтолько у 8 (5%) не удалось перед операцией собрать достаточное количество21крови из-за низкого уровня гемоглобина. Никаких серьезных реакций у больныхдетей не наблюдали [69].1.4 Аутотрансфузия пуповинной крови как метод кровесбережения уноворожденных детейИзвестно, что для терапии анемии у взрослых пациентов хирургическогопрофиля используются три основных метода аутогемотрансфузии: аутодонорство,реинфузия, гемодилюция [40].
Что же касается применения принциповкровесбережения и бескровной хирургии в неонатологии, то практическииспользуются лишь такие методики как: отсроченное пережатие пуповины послеизвлеченияноворожденного,специальныйинструментарий,технологиималоинвазивныхснижающийстепеньопераций,кровопотериприманипуляциях, снижение ятрогенных потерь крови на рутинные лабораторныеисследования,атакжеэритропоэтинадляиспользованиестимуляциирекомбинантногоэритропоэза.Очевидно,человеческогочтопроведениеразличных процедур аутогемотрансфузии, применяемых у взрослых пациентов,невозможно у новорожденных детей в силу объективных причин, связанных стехническими ограничениями сбора и обработки малых объемов крови [56].Исходя из этого, обоснован интерес специалистов к применениюпринципиальноиногоплацентарной/пуповинной(аутоэритроцитов)вподходакаутогемотрансфузиямаутологичнойтерапиианемиикровиуили–ееприменениюкомпонентовноворожденныхдетей.Аутогемотрансфузии пуповинной крови не вызывают осложнений, присущихпереливанию компонентов аллогенной донорской крови, что важно при лечениитаких наиболее уязвимых групп пациентов как недоношенные новорожденные иноворожденные с пороками развития, требующими оперативного вмешательствана ранних сроках [63, 40, 14, 52].Известно, что одним из активных исследований в области трансфузиологиив СССР было связано с использованием плацентарной крови.
Отработка методов22забора и применения плацентарной крови была начата в 1933 г. по инициативезаведующегокафедройакушерстваигинекологии1-гоМосковскогомедицинского института профессора М. С. Малиновского. Независимыеисследования проводились и на других клинических базах; в частности, С.И.Баренбойм с коллегами на базе Басманной больницы и родильного дома им.Баумана собрали более 11 тысяч образцов и провели 2500 трансфузий.
М. С.Малиновский с соавторами (1936г.) обсуждая возможные показания дляпереливания пуповинной крови, определяли два основных направления ееприменения – при анемической кровопотере и геморрагических диатезах. К 1939г. была разработана и утверждена Наркомздравом СССР Инструкция поорганизациивродовспомогательныхучрежденияхсбора,храненияииспользования плацентарной крови для целей переливания.
После началаВеликой Отечественной войны 12 ноября 1941 года был издан приказНаркомздрава № 59 «Об организации сбора плацентарной крови во всехродильных домах и родильных отделениях больниц для целей переливания,хранения и использования ее». По данным С.И. Баренбойма (1949), в советскоймедицинской литературе было опубликовано 97 работ по клиническомуиспользованию плацентарной крови – было проведено свыше 10 тысячтрансфузий [4, 35].Однако наиболее ранние попытки аутогемотрансфузии пуповинной кровине увенчались успехом, что было связано с недостаточностью материальногообеспечения: отсутствием качественных антикоагулянтов–консервантов и, самоеглавное, стерильныхпластиковыхтрансфузионныхсистем, позволяющихпроводить сбор и разделение крови на компоненты в закрытой системе [48].Количество публикаций, посвященных этому методу аутотрансфузий уноворожденных на момент начала нашей работы было незначительным.
Былоопубликованонесколькоисследований,обосновывающихвозможностьицелесообразность применения этого метода у новорожденных [63, 64]. Внескольких работах освещались вопросы аутотрансфузии пуповинной кровинедоношенным новорожденным [59, 72, 81, 85, 121]. Нам удалось найти лишь23несколько печатных работ с описанием опыта применения пуповинной крови илиэритроцитной массы из пуповинной крови в качестве препарата для терапиианемии у новорожденных хирургического профиля [82, 83, 122,].Возможно, это было связано с некоторой недооценкой метода либоразобщенностью специалистов, которые должны быть вовлечены в решениепроблем обеспечения доступности и безопасности технологий сбора, обработки ихранения пуповинной крови, а также ее применения в клинической практике.Однако, с развитием медицинской сети перинатальных центров в рядеевропейских стран, странах Северной Америки и в России появиласьвозможность организации отделений хирургии новорожденных на базе этихкрупных центров [107, 99].
Первым таким специализированным отделением вРоссии стало отделение хирургии, реанимации и интенсивной терапииноворожденных, включенное в структуру клинических подразделений «Научногоцентра акушерства, гинекологии и перинатологии» РАМН (НЦАГиП). Отделениебыло организовано в 2003 году благодаря инициативе академика РАМН В.И.Кулакова и академика РАМН Ю.Ф. Исакова. Особенностью и преимуществоморганизациихирургическойслужбынабазеНЦАГиПявляетсявысокоэффективное командное взаимодействие различных служб и специалистов,которое, в конечном итоге, обеспечивает высокие показатели выживаемости иблагоприятные исходы при хирургической коррекции врожденных пороковразвития у новорожденных детей [45, 12, 3].Также, впервые в нашей стране, на базе НЦАГиП им.
В.И. Кулакова в 2008году была разработана методика заготовки, хранения и применения аутологичнойэритроцитной массы из пуповинной крови новорожденных, родившихсянедоношенными либо имеющих пороки развития, подлежащие хирургическойкоррекции, благодаря чему методики аутодонорства новорожденных переживаютвторое рождение. За счетсочетаниявысокихстандартов заготовки идифференцированного подхода к предтрансфузионной подготовке даннаяметодика позволяет почти в 90% случаев эффективно провести заместительнуютерапию анемии у новорожденных при отсутствии каких-либо осложнений [47].24Следует отметить, что отсутствие потенциального риска иммуносупрессии,тяжелых гемотрансфузионных осложнений и заражения особо опаснымигемотрансмиссивнымиэритроцитноймассыпрогрессивнымизаболеваниямиделаетзаготовленнойбезопаснымизметодомиспользованиепуповиннойдлялеченияаутологичнойкрови,инаиболеевыхаживаниянедоношенных новорожденных, а также младенцев с пороками развития,требующих хирургической коррекции.1.5 Обзор отечественных и зарубежных рекомендаций по гемотрансфузиям уноворожденных детейОтдельной проблемой, с которой сталкиваются врачи-клиницисты вперинатальном периоде, является различие международных рекомендаций попредотвращению/лечению анемии у новорожденных.
На сегодняшний деньединого международного протокола терапии анемии у новорожденных несуществует.Что касается нормативных значений гемоглобина и гематокрита уноворожденных детей, то они, по данным различных публикаций, сходны вомногих странах мира [84, 103]. Согласно отечественному национальномуруководствупонеонатологии,удоношенныхноворожденныхуровеньгемоглобина в норме составляет 150–220 г/л [11]. При рождении у недоношенныхдетей, по сравнению с доношенными, отмечается низкий уровень гемоглобина135–185 г/л.
Известно, что у всех детей в возрасте 2–3 месяцев отмечаетсяснижение уровня гемоглобина, в связи с падением уровня фетальногогемоглобина и заменой его на гемоглобин взрослого человека. По даннымразличных исследований уровень гемоглобина зависит также от гестационноговозраста [88].Однако триггерные значения уровня гемоглобина и гематокрита иоптимальное время для трансфузии эритроцитов окончательно не определены.При решении вопроса о проведении гемотрансфузии, согласно большинству25руководств по переливанию крови, наиболее часто принимают во внимание такиеклинико-лабораторные данные как: уровень гемоглобина и/или гематокрита,гестационный возраст при рождении, возраст после рождения на моментгемотрансфузии и клиническое состояние ребенка (фокусируя внимание, восновном,нареспираторнойстепениподдержкедыхательнойинедостаточности,кардиотоническойпотребноститерапии).Однаковвмеждународных рекомендациях эти параметры значительно разнятся и основаны,главным образом, на мнении экспертов [94].Так, показания к трансфузии детям, нуждающимся в дыхательнойподдержке, в Бразилии, США и Канаде основываются на уровне гематокрита сучетом тяжести состояния ребенка и метода проводимой дыхательной поддержки,а также признаков анемии у ребенка.ПоданнымруководствапопереливаниюкровиБразилии,уноворожденных, находящихся на дыхательной поддержке, показаниями ктрансфузии являются следующие параметры: при эндотрахеальной вентиляции –MAP ≥ 8 см водн.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
