Диссертация (1140633), страница 5
Текст из файла (страница 5)
ст. и Hct <40%, MAP 6–8 см водн. ст. и Hct <35%, MAP <6 смводн. ст. и Hct <30%, при респираторной поддержке методом NCPAP/IF – FiO2>35% и Hct <35%, FiO2 <35% и Hct <30%. У новорожденных детей, с наличиемспонтанного самостоятельного дыхания, показания следующие: зависимость откислорода <35% при Hct <30%, при отсутствии зависимости от кислорода – Hct<20% при относительном значении ретикулоцитов <2%.Показания к трансфузии для новорожденных детей, находящихся насамостоятельном дыхании, также различаются.
Например, в Великобритании –это хроническая зависимость от кислорода и Hb <110 г/л.В Нидерландах – стабильное состояние на фоне умеренных кардиореспираторных нарушений, дотации дополнительного кислорода, при уровнегемоглобина менее 112 г/л. При этом, учитывается возраст ребенка: у детей ввозрасте < 4 недель в стабильном состоянии показанием к трансфузии будетуровень Hb < 96 г/л, у детей в возрасте > 4 недель - уровень Hb < 72 г/л.26В Австралии показания к трансфузии при дотации дополнительногокислорода через маску с фракцией более 40% или при интраназальнойреспираторной поддержке кислородом более 0,25 л/мин определяются при уровнеHb ≤ 120 г/л у детей с рождения до 7 суток жизни, при уровне Hb ≤ 109 г/л на 8–14 сутки жизни и с Hb ≤ 85 г/л в возрасте более 15 суток жизни.Показаниями к трансфузии эритроцитсодержащих компонентов кровиноворожденным детям, находящимся на спонтанном дыхании в США, являетсязависимость от кислорода и Hct <30–35% или необъяснимые дыхательныенарушения на фоне стабильного состояния и Hct <20–30%.
Тогда как в Канадепоказания таким детям ограничиваются лишь признаками анемии и уровнем Hct<20%.В целом, по данным литературы, показаниями к трансфузии эритроцитныхкомпонентов крови новорожденным детям, которые нуждаются в респираторнойподдержке являются: в Великобритании – Hb <120 г/л, в Нидерландах – Hb <128г/л (исключается при Hct> 50%), в Австралии – Hb ≤ 135 г/л на 1–7 сутки жизни,Hb ≤120 г/л на 8–14 сутки жизни и Hb ≤ 100 г/л в возрасте более 15 суток жизни[100, 73, 66, 62, 120, 112].Для решения о проведении гемотрансфузии новорожденным детям с цельюкоррекции анемии в таких странах как Великобритания, Нидерланды, Австралия,принимают во внимание уровень гемоглобина, соотнося его с возрастом ребенка.Другими показаниями для коррекции анемии у новорожденных в странах,перечисленных выше, являются: перенесенные массивные операции и Hct <30–35%, гиповолемический шок, связанный с острой кровопотерей (в том числеятрогенного характера), а также потребность в реанимационной помощи иснижением уровня гемоглобина менее 70 г/л у новорожденных на первой недележизни [66, 120, 112].В России основными ориентирами для оценки состояния новорожденного ипринятия врачом решения о переливании помимо возраста являются уровнигематокрита и гемоглобина, а также степень дыхательной недостаточности ипотребность в респираторной поддержке.
В первые сутки жизни, новорожденным27детям любого гестационного возраста, при уровне Hb <130 г/л и Hct <40% –показана гемотрансфузия. Для младенцев, нуждающихся в искусственнойвентиляции легких, при FiO2 >40%, среднем давлении в дыхательных путях(MAP)> 8см водн. ст. на вентиляции легких традиционным аппаратом ИВЛ илиMAP> 14 при осцилляторной вентиляции легких, при Htc <30% (Hb ≤ 100 г/л),показанатрансфузияэритроцитноймассы.Длямладенцев,требующихминимальной искусственной вентиляции легких, с FiO2 <40%, MAP ≤ 8см водн.ст.
при традиционной искусственной вентиляции легких или при MAP ≤ 14 смвод. ст. на осцилляторной вентиляции, трансфузия показана при Hct <25% (Hb ≤80 г/л). Также показаниями к трансфузии эритроцитной массы являются: 1) приHct < 25% (Hb ≤ 80 г/л) у детей нуждающихся в дополнительном кислороде, но нена искусственной вентиляции легких; 2) при одном из следующих симптомов:тахикардия ( ЧСС ≥ 180 в минуту) ≥ 24 часов, тахипноэ (ЧД ≥ 60 в минуту ) ≥ 24часов,удвоениепотребностивкислородезапредыдущие48часов,метаболический ацидоз (рН 7,20) или уровень лактата в сыворотке крови ≥ 2,5мэкв/л, увеличение веса < 10 г/кг в день в течение предыдущих 4 дней придостаточном каллораже ( ≥ 120 ккал/кг в день), а также если ребенок подвергаетсясерьезной операции в течение 72 часов [20].
При отсутствии симптомов анемии умладенцев, переливание осуществляют при Hct меньше 18% (Hb ≤ 60 г/л),количество ретикулоцитов <100000/мкл (<2%) [104]. При тяжелых пораженияхлегких, бронхолегочной дисплазии, считается необходимым поддержание Hctболее 40% (уровень доказательности 1b, рекомендаций А) [55, 61]. НаЕвропейском консенсусе по лечению детей с респираторным дистресс синдромом2013 года предложены упрощенные показания к переливанию эритроцитноймассы.
Рекомендуется придерживаться следующих величин уровня Hb у детей нареспираторной поддержке: 120 г/л на первой неделе жизни, 110 г/л на второйнеделе жизни и 90 г/л у детей старше 2 недель [80].Большоевниманиеспециалистоввпоследнеевремяуделяетсяиспользованию так называемых рестриктивных (ограничивающих) протоколов попереливаниюэритроцитныхкомпонентовкрови.Вретроспективных28исследованиях по использованию низких пороговых значений гемоглобина длярешения вопроса о переливании, было показано, что длительность нахождения встационаре, частота тяжелых заболеваний и смертность не увеличиваются, ачастота переливаний эритроцитной массы на этом фоне уменьшается [89, 124]. Вдолгосрочных исследованиях неврологического развития у детей, потребовавшихв неонатальном периоде трансфузии эритроцитной массы, использования болеенизкихилиболеевысокихпороговыхзначенийуровнягемоглобина,существенных различий выявлено не было [126].Таким образом, в настоящее время четких научно обоснованных показанийдля трансфузии эритроцитной массы новорожденным детям нет.
Однако созданиеместных протоколов по переливанию крови и ее компонентов, использованиенаиболее низких пороговых значений гемоглобина и гематокрита при решениивопроса о трансфузии эритроцитной массы, а также применение препаратов,стимулирующих эритропоэз, приводит к снижению частоты и объема трансфузий(уровень доказательности 1b, рекомендаций А) [20].1.6 Перспективы применения компонентов пуповинной кровиНаряду с возможностью использования пуповинной крови в качествеисточника для коррекции анемии у новорожденных, в последнее десятилетиеизучаются перспективы применения различных видов стволовых клетокпуповинной крови в клеточной терапии человека.Пуповинная кровь человека занимает особое место в клеточной терапии.Она богата гемопоэтическими стволовыми клетками в количестве, сравнимом ссодержанием в костном мозге, что послужило основанием для ее использования вкачестве альтернативного источника для трансплантации детям и взрослым пригематологических, онкологических, иммунологических и некоторых генетическихметаболических расстройствах [76, 113].Прошло более 25 лет после первой пересадки стволовых клеток пуповиннойкрови ребенку с анемией Фанкони, успешно проведенной во Франции29профессором Элиан Глюкман [75].
Следом в 1988 году в США под руководствомП. Рубенштейна был создан первый государственный банк пуповинной крови[115].С момента первой трансплантации стволовых клеток пуповинной крови вовсем мире заготовлено более полумиллиона единиц пуповинной крови ивыполненоболее25000трансплантаций[101,105,78,125].Всевышеперечисленное указывает на то, что пуповинная кровь является ценнымклеточным ресурсом [51].Одним из интересных направлений является применение аутологичныхстволовыхклетокноворожденнымспуповиннойкровиснейрорегенеративнойгипоксически–ишемическойэнцефалопатией.целью,Клеткипуповинной крови способны защитить нейроны коры головного мозга отглутамат–индуцированного апоптоза за счет активации сигнального путипротеинкиназыВ,темсамымотсрочивгибельклетокпослеострогогипоксически–ишемического инсульта, что особенно актуально для успешноголечения таких детей [70, 106].Известно, что клетки пуповинной крови, также улучшают выживаниеолигодендроцитов за счет изменения экспрессии генов [114].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
