Диссертация (1140596), страница 21
Текст из файла (страница 21)
По результатам данных работ вносятся коррективы в клиническуюпрактику учреждения.3.9. Информационная поддержка по выделению групп повышенного рискапослеоперационных осложнений и проведению мероприятий по ихпрофилактикеВ практической работе травматологических и ортопедических отделенийнеобходимостью является профилактика послеоперационных осложнений.133Большие объемы эндопротезирования суставов, специфика пациентов (48,8% в возрасте старше 60 лет, наличие сопутствующих заболеваний, факторыриска), требующая своевременной коррекции и профилактики возможныхосложнений, уже в первые годы работы ФЦТОЭ поставили перед нами вопросавтоматизацииоперативногоконтроля,учета,анализа(причинно-следственного, динамического) послеоперационных осложнений с помощьюМИС.Управление процессом профилактики и лечения послеоперационныхосложнений осуществляется в ФЦТОЭ этапно: 1) выявление факторов риска; 2)профилактика (стандартная по факторам риска); 3) лечение.В настоящее время существуют различные методы прогнозированиявозможныхпослеоперационныхосложнений,основанныенаоценкеобщесоматического состояния в анамнезе.
Однако, они позволяют лишьпредполагать возможные осложнения, не имея четких критериев в численномвыражении или в балльной системе (Корнилов Н.В. и соавт., 2004; БердюгинК.А., Бердюгинп О.В., 2010).Сцельювыявлениязначимыхфактороврискаразвитияпослеоперационных осложнений и разработки соответствующего планалечения пациента на уровне ПО в записи МИС «Осмотр в приемномотделении» введена регистрация предикторов наиболее грозных и частовстречающихся послеоперационных осложнений.Учитывая высокий риск развития тромбоэмболии легочной артерии(ТЭЛА) у пациентов после эндопротезирования суставов (причина 5%летальных исходов после общехирургических и 23,7% летальных исходовпосле ортопедических операций (Planes A.
et al., 1996; Riedel M., 2001)), в 2009году в МИС введена экранная форма для автоматического расчета рискаразвития ТЭЛА на основе факторов риска, связанных с операцией, и факторовриска, обусловленных состоянием пациента (Рисунок 17).134Рисунок 17. Экранная форма электронной записи «Риск ТЭЛА»В 2013 году в МИС введена форма для автоматического расчета факторовриска остеопороза и переломов костей с определением уровня доказательностидля конкретного вида операции (Рисунок 18).Рисунок 18.
Экранная форма электронной записи «Факторы рискаостеопороза и переломов костей»135Внедрение в медицинскую практику эндопротезирования крупныхсуставов влечёт за собой рост послеоперационных инфекционных осложненийс частотой, по данным российских авторов, от 0,5 до 3,0% (Ахтямов И.Ф., 2006;Пичхадзе И.Н. и соавт., 2009; Божкова С.А. и соавт., 2010); по даннымзарубежных авторов - от 0,5% до 1,9% (Bozic K.J. et al., 2010; Kurtz S.M. et al.,2008, 2010).В запись МИС «Осмотр в приемном отделении» внесена регистрацияфакторов риска инфекционных осложнений: очаги хронической инфекции,наличие сахарного диабета, предшествующее внутрисуставное введениелекарственных средств, неоднократные хирургические манипуляции в областипланируемого хирургического вмешательства, наличие системных заболеваний,потребность в гемотрансфузии.
При наличии 4 и более факторов рискаформируется экстренное сообщение для клинического фармаколога дляведения пациента по схеме антибиотикотерапии; при наличии 3 и болеефакторов риска – интраоперационное взятие синовиальной жидкости на цитоз ибиологического материала на микробиологическое исследование.ВМИСреагированияразработанперсоналафункционалпридлявыявлениибыстрогокритическихуведомленияиизмененийвфункциональных и лабораторных исследованиях.Наиболее опасными, жизнеугрожающими являются тромбоэмболическиеосложнения.
При отсутствии мер профилактики после эндопротезированиятромбоэмболии развиваются в 42-57% случаев, в 1-5% возникает летальнаяТЭЛА (Ворожцова И.Н. и соавт., 2011; Geertz W.H. et al., 2008). Тромбозыглубоких вен в 50% случаев возникают во время операции и преимущественнов первые двое суток после оперативного вмешательства (в 75% случаев)(O,Meara P.M., KaufmanE.E., 1990; Hooker J.A. et al., 1999; Warwick D. Et al.,2007).Соответственно, всем пациентам (100%) в первые сутки после операциипроводится ультразвуковая допплерография вен нижних конечностей. ПривыявлениитромбозавзаписиЭМК«Функционально-диагностическое136исследование» ставится отметка в поле «острый тромбоз» (для акцентавыделена красным цветом), с выделением отдела локализации тромба(дистальный, проксимальный), на основании чего автоматически формируетсяэкстренноесообщениедляврача-трансфузиолога,лечащеговрача-травматолога-ортопеда для ведения пациента по схеме лечения тромбоза, атакже для заместителя главного врача по медицинской части.
Даннаяинформация служит основой для формирования оперативного отчета «Острыйтромбоз» (Рисунок 19).Рисунок 19. Экранная форма электронного отчета «Острый тромбоз»В ФЦТО определен перечень и значение параметров лабораторныхисследований, на которые в ходе лечения необходимо срочно обратитьвнимание лечащего врача. В МИС разработан функционал для контроляданных параметров.
При выявлении в результатах лабораторных исследованийкритическогоуровнякакого-либопараметраврач-лаборантвзаписи«Лабораторно-диагностические исследования» ставит отметку у записи«Требуется обратить внимание лечащего врача». На автоматизированныхрабочих столах лечащих врачей, заведующих ТОО и заместителя главноговрача по медицинской части формируется отчет «Анализ, требующий137оперативного внимания врача», на основании которого проводится коррекциялечения (Рисунок 20).Рисунок 20.
Экранная форма электронного отчета «Анализ, требующийоперативного внимания врача»ВначалеработыФЦТОЭ(2009-2011годы)учетосложненийосуществлялся путем заполнения врачами-травматологами-ортопедами иврачами-анестезиологами-реаниматологами таблицы в формате Exсel в папкеобщего доступа (Таблица 20).Таблица 20 – Форма учета осложнений в ФЦТОЭ до 2012 года№ ФИО ДатаОтде- СрокиКод и Операционная ОписаниеДатаКод иВид Месяц№рождения ление госпита- названиебригадаосложнения повторной название осложоперации повторной нениялизации операцииоперацииВ 2012 году в МИС в типе записи «Выписной эпикриз» введены поля длярегистрации послеоперационных осложнений.
Для единообразной регистрации,автоматизированного учета и анализа всех случаев осложнений и их анализасоставлен классификатор видов осложнений с подробной их расшифровкой призаполнении:138- Механические: вывих, перелом, трещина, протрузия, некорректнаяустановка имплантата, другое;- Сосудистые: тромбоз глубоких вен, напряженная гематома, другое;- Инфекционные: поверхностное нагноение (с "+" высевом, с "-"высевом), глубокое нагноение (с "+" высевом, с "-" высевом), лигатурный свищ(с "+" высевом);- Неврологические:компресионно-ишемическаянейропатия,механическая нейропатия, другое;- Осложнения со стороны раны: лигатурный свищ (с "-" высевом),краевой некроз, расхождение краев раны, другое;- Общие: острый инфаркт миокарда, острая недостаточность мозговогокровообращения,ТЭЛА,психоз,остроенарушениеспинальногокровообращения, со стороны желудочно-кишечного тракта, со сторонымочеполовой системы, другое;- Интраоперационные: перелом, перфорация, повреждение крупныхсосудов, повреждение нервов, повреждение мозговых оболочек, повреждениесвязочного аппарата, другое.Электронная форма включает также и другие необходимые для учетахарактеристики осложнения: дата возникновения осложнения, дата первичнойоперации, описание осложнения, лечение осложнения (Рисунок 21).139Рисунок 21.
Экранная форма электронной записи «Осложнения»На основе заполненных полей, фиксирующих факт осложнения,формируется запрос «Отчет по осложнениям», содержащий критерии,необходимые для дальнейшего анализа, выявления значимых факторов рискаосложнений и разработке профилактических мероприятий по снижению уровняосложнений: ФИО, дата рождения, регион проживания, данные о первичнойоперации (вид оплаты, дата операции, наименование операции, операционнаябригада, количество койко-дней), данные об осложнении (диагноз припоступлении, код по МКБ Х, дата выявления, вид осложнения, описаниеосложнения), лечение осложнения (вид лечения, название и дата операции, датапоступления и выписки, количество койко-дней), дата создания записи(Рисунок 22).Резюме. Таким образом, в МИС сформирована модель регистрациипослеоперационных осложнений, ориентированная на выявление рисков,предотвращение развития осложнения и индивидуальный подход к каждомупациенту за счет обеспечения медицинских работников своевременнойинформацией.140Рисунок 22.
Экранная форма электронного отчета «Осложнения»3.10. Информационное взаимодействие с ИС федерального уровня «Регистрэндопротезирования суставов конечностей» (информационный ресурс ФГБУ«РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России)В соответствии с приказом №459 от 29.12.2000г.
«Об утверждениимедицинской документации на пациента, перенесшего эндопротезированиесуставов конечностей» (Приказ Министерства здравоохранения РоссийскойФедерации № 459 от 29.12.2000 «Об утверждении медицинской документациинапациента,перенесшегоэндопротезированиесуставовконечностей»)обрабатывать информацию о пациентах после эндопротезирования крупныхсуставов централизованно, в рамках ряда МО, позволяет созданная РНИИТОим. Р.Р. Вредена ИС федерального уровня «Регистр эндопротезированиясуставов конечностей» (РЭС) (Российский Регистр эндопротезированиясуставов конечностей»), содержащий сведения о хирургических операциях поповоду эндопротезирования крупных суставов, их отдаленных медицинских исоциальных последствиях.
Как и все ресурсы (Farmer F. et al., 2013), данный141регистр используется для изучения клинических проявлений заболевания, еготечения, исходов, эффективности лечения и качества медицинской помощи.В 2011 году для участия в РЭС, создания собственной базы данныхпациентов, оценки выживаемости различных эндопротезов, автоматизацииввода данных, экономии времени врача, получения максимума необходимойинформации о каждом случае эндопротезирования потребовалась оптимизацияМИС.Экранные формы различных записей ЭМК пациента в МИС ФЦТОЭрасширены дополнительными полями ввода, необходимыми для формированияРЭС.Дляакцентированиявниманияврачейнаданнойинформациипредусмотрена цветовая индикация полей ввода дополнительной информации,необходимой для формирования РЭС.Так, например, в запись «Протокол операции» добавлено поле«Кровопотеря», в «Выписной эпикриз» – «Исход» (с осложнением, безосложнения, летальный исход), «Срок разрешения полной (80%) нагрузки»,«Использование антибиотиков» (нет, однократно, 1 день, 2 дня и т.д.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
