Диссертация (1140596), страница 18
Текст из файла (страница 18)
В экранной форме отображаются все показатели,предусмотренные определенной шкалой, с указанием его значения. Настроеныавтоматическое суммирование и подсчет общей бальной оценки (Приложение13). В МКСБ вкладывается печатная форма (Приложение 13).Регистрация в МИС функционального состояния суставов по оценочнымшкалам проводится перед оперативным вмешательством лечащим врачом, входе реабилитационного лечения - медицинским персоналом ОМР, лечащимврачом - в день выписки, спустя 3, 6, 9, 12 месяцев после операции и далееежегодно (Меньшикова И.А. и соавт., 2012), позволяет нам проводитьстатистический анализ функции сустава и оценивать краткосрочные идолгосрочные результаты эндопротезирования сустава.
Например, с помощьювстроенных функционалов в МИСу пациентов после эндопротезированиятазобедренного сустава была оценена функция тазобедренного сустава поШкале Харриса после операции, спустя 6 мес.(Рисунок 8).1091201008086,5±2,360402036,5±1,30-20-40-60Пер1БольПер2Пер3Пер5Пер7ПоходкаАктивностьПер4Пер6 ДеформацияПер8Пер9НовПер1НовПер2ОбъемПер10движенийИтоговыйпоказательРисунок 8. Графическое изображение краткосрочных и долгосрочныхрезультатов эндопротезирования суставаНа основании обследования и планирования оперативного вмешательствав МИС оформляется запись «Предоперационный эпикриз». В экранную формузаписи, наряду со стандартной информацией, включены все параметры,необходимые сотрудникам операционного блока и отделения анестезиологии иреанимации для подготовки и проведения оперативного вмешательства, частьиз которых заполняется автоматически из предыдущих записей: клиническийдиагноз, сопутствующая патология, показания к операции (из «Первичногоосмотрастационара»);планируемоеоперативноевмешательство(наименование, тип протеза и размеры); вид анестезии; группа крови и резусфактор (из данных лабораторных исследований); хирург, анестезиолог; видВМП (Таблица 18).Для планирования операционного вмешательства, выбора имплантата иреабилитационного лечения, при выборе вида ВМП на экранную формуавтоматически выводится норматив финансовых затрат на оказание данноговида медицинской помощи (Приложение 14).
Данный блок содержитинформацию о длительности госпитализации, общем тарифе, стоимостиустанавливаемых металлоконструкций, стоимости медикаментов и расходныхматериалов, стоимости лабораторных исследований.110По записи «Предоперационный эпикриз» в МИС автоматическиформируется отчет «Операции на завтра», с формированием печатной формы,включающий следующие данные: № истории болезни, вид оплаты, ФИОпациента,клиническийдиагноз,видоперации,типэндопротезаилиметаллоконструкции (вид, производитель, размеры), ФИО оперирующегохирурга, ФИО анестезиолога, группа крови, резус-фактор крови, особыеотметки (гепатит, ВИЧ, аллергическая реакция) (Приложение 15).
Наосновании отчета формируется график операций.Для оформления протокола операции на костно-суставной системеразработана специализированная форма записи в МИС «Протокол операции»со встроенными специализированными шаблонами и справочниками позаполнению. Для этого были сформированы справочники, касающиеся выборавида ВМП (модель пациента, вид лечения, метод лечения), которые ежегодноактуализируются в соответствии с изменениями нормативных документов.
Призаполнении данных полей в каждом последующем поле открываетсясправочник, «привязанный» к значению, выбранному в вышеуказанных полях(Таблица 18). Экранная и печатная форма записи «Протокол операции»приведена в приложении (Приложение 16).В 2012 году в связи с необходимостью получения максимального объемаполезнойинформацииокаждомслучаеэндопротезирования,атакже автоматизированного учета установленных имплантатов и расходныхматериалов, в запись «Протокол операции» дополнительно включена экраннаяформа для внесения подробной информации о параметрах всех компонентовустановленных имплантатов:- при эндопротезировании тазобедренного сустава: тип вмешательства,вмешательство, тип фиксации, цемент, пара трения, доступ, вертлужныйкомпонент,вертлужныйкомпонентпроизводитель,вкладыш,вкладышпроизводитель, дополнительные компоненты, количество винтов, бедренныйкомпонент,бедренныйкомпонентпроизводитель,головка,головкапроизводитель, диаметр головки, цемент, костная пластика, билатеральное,многоэтапное, пластика вертлужной впадины (вид пластики, разновидность111костной пластики, разновидность костной пластики «ауто», разновидностькостной пластики «ауто» тип), пластика дефектов бедренного компонента (видпластики, разновидность костной пластики, разновидность костной пластики«ауто», разновидность костной пластики «ауто» тип);- при эндопротезировании коленного сустава: бедренный компонент,производитель;тибиальныйпроизводитель;компоненты,компонент,производитель;производитель;вкладыш,троклеарныйкомпонент,производитель; сохранение задней крестообразной связки, аугменты, костнаяпластика (аутопластика, аллопластика), мобильная платформа, доступ (доступ,расширение), одномыщелковое, двухотдельное, пателлофеморальное.Данные вносятся с помощью унифицированных справочников (Рисунок 9).На основании записи «Протокол операции» для анализа формируютсязапросы и отчеты по выполненным операциям в различных разрезах(Приложение17),данныекоторыхиспользуютсядляразныхцелей:оперативный мониторинг выполнения плана и государственного задания наоказание медицинской помощи, исследовательская деятельность и др.112Рисунок 9.
Экранная форма электронной записи «Протокол операции» синформацией о расходных и имплантационных материалах.После операции реабилитационные мероприятия осуществляются вФЦТОЭ на основе взаимодействия лечащего врача-травматолога-ортопеда,врача анестезиолога-реаниматолога, врачей-специалистов с врачами отделенияреабилитации.С 2013 года в МИС, непосредственно в записи «Протокол операции»,оперирующим врачом-травматологом-ортопедом с учетом реабилитационногопотенциала и, исходя из ряда клинических показателей, определяетсярекомендуемая группа ранней реабилитации (I группа-активная, II группа –стандартная,III-расширенная),накоторуюориентируютсяразработке индивидуальной программы реабилитации (ИПР).врачипри113Разработанная в МИС экранная форма первичного осмотра врача ОМР«Осмотр в ОМР» содержит поля для ввода данных осмотра пациента, оценкисостояния пациента, рекомендаций и назначений, включающих двигательныйрежим(группареабилитации),послеоперационногопериода,режимнагрузки,занятияЛФК,методикурежимраннегомеханотерапии,дыхательный тренажер, массаж, вибромассаж, пневмокомпрессию нижнихконечностей, физиотерапию.
Экранная и печатная форма записи «Осмотр вОМР» приведена в приложении (Приложение 18).В 2013 году в запись МИС среднего медицинского персонала ОМР«Отметка о выполнении процедуры» добавлены поля, характеризующие объемдвижений в суставе, расстояние передвижения, сроки вертикализации, уровеньболи по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
Дневниковые записи лечащеговрача также дополнены полями: оценка моторного блока(шкала Бромейджа);уровень боли по ВАШ.Применение врачами-травматологами-ортопедами и специалистам ОМРданного функционала МИС позволяет им в текущем режиме контролироватьвременные характеристики двигательной активности, что служит ориентиромоценкиэффективностии,принеобходимости,корректировкиреабилитационных мероприятий.При выписке пациента из стационара оформляется запись «Выписка» соследующими экранными формами: «Эпикриз», «Лист нетрудоспособности»,«Шкалы», «Критерии выписки» (Приложение 19), «Взятие на учет»,«Освобождение койки» (Таблица 18).Критерии выписки пациентов утверждены приказом ФЦТОЭ: отсутствиенеобходимости в круглосуточном медицинском наблюдении; отсутствиеинтенсивногоболевогоненаркотическимипослеоперационногосиндрома,анальгетиками;шва;отсутствиеугрозыпатологии;стабилизацияболевойотсутствиеотсутствиетромбообразованияосновныхсиндромосложненийфебрильнойиконтролируетсясосторонытемпературыпрогрессированияклинико-лабораторныхтела;сосудистойпоказателей;114функциональное состояние опорно-двигательной системы в стандартныхслучаях (после эндопротезирования тазобедренного сустава - самостоятельноеприсаживание и подъем, ходьба с дополнительной опорой, удерживаниеконечности на весу и ее отведение, амплитуда пассивных движений в суставе50-75градусов;послеэндопротезированияколенногосустава-самостоятельное присаживание и подъем, ходьба с дополнительной опорой,спуск и подъем по лестнице на 3-5 ступенек, пассивное сгибание сустава до 90градусов; после эндопротезирования плечевого сустава - активные движения всуставе с дополнительной поддержкой здоровой руки; после артроскопическойпластики крестообразных связок коленного сустава -ходьба с дополнительнойопорой, спуск и подъем по лестнице на 3-5 ступенек, пассивное сгибаниесустава до 90 градусов; после операций на позвоночнике - вертикализация,регрессирование неврологической симптоматики).На основе электронных записей в МИС автоматически формируются ираспечатываются первичные учетные формы, указанные ниже (Таблица 19).Таблица 19 – Первичные учетные формы, оформляемые при ведении МКСБ№1Тип записиПервичный осмотр стационара2Предоперационный эпикриз3Осмотр заведующегоотделениемТемпературный листПредоперационный осмотранестезиолога456Предоперационный эпикриз7Переливание трансфузионныхсредПечатная формаПервичный осмотр в стационареОбоснование клинического диагнозаШкалыПредоперационный эпикризИнформированное согласие на установку медицинскогоизделияОсмотр заведующего отделениемТемпературный листОсмотр анестезиолога перед плановой операциейИнформированное добровольное согласие наанестезиологическое обеспечение медицинскоговмешательстваПредоперационный эпикризИнформированное согласие на установку медицинскогоизделия, имплантируемого в организм человекаПротокол переливания кровиПротокол переливания аутоэритроконцентратаПротокол переливания дренажной кровиПротокол предоперационной заготовки аутокомпонентовкровиКарта аутодонораПротокол плазмоферезаДневники115Продолжение таблицы 198Дневник9Протокол анестезии10Протокол операции - хирург11ОРИТ1213Протокол переливанияпрепаратов крови икровезаменителейОсмотр в ОМР1415Направление на ВКЗаключение ВК1617Температурный листВыпискаТекущий дневникВсе дневникиОбоснование клинического диагнозаСогласие на переливание донорской кровиРешение о проведении медицинского вмешательства(операции) без согласия больногоОтказ от медицинского вмешательстваИнформированное согласие пациента налечебную(диагностическую) манипуляцию (процедуру,операцию)Отказ от гемотрансфузииШкалыИнформированное добровольное согласие наанестезиологическое обеспечение медицинскоговмешательстваПротокол спинальной анестезииПротокол комбинированного обезболиванияПротокол спинально-проводниковой анестезииПротокол внутривенной анестезииПротокол эпидуральной анестезииПротокол проводниковой анестезииПротокол операцииАкт об имплантацииТекущий дневникВсе дневникиДневник по наркотикамДневник по аппликацииПротоколпереливанияпрепаратовкровиикровезаменителейОсмотр в ОМРКарта лечащегося в кабинете лечебной физкультурыКарточка ОМР (массаж)Карточка физиотерапевтического кабинетаШкалыНаправление на врачебную комиссиюЗаключение врачебной комиссииВыписка из протокола врачебной комиссииПротокол заседания врачебной комиссииТемпературный листВыписной эпикризФорма 066/уРезюме.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
