Диссертация (1140316), страница 9
Текст из файла (страница 9)
В структуре уретрына Т2-ВИ выделяют 4 концентрических области: наружный слой продольныхгладкихипоперечно-полосатыхмышц(гипоинтенсивный),среднийподслизистый слой с хорошо кровоснабжаемыми соединительнотканными игладкомышечными клетками (гиперинтенсивный), внутренний эпителиальныйслой(гипоинтенсивный)исодержимоеуретры–мочалибосекретпарауретральных желёз [111].Изучали состояние сфинктера уретры.
Измеряли длину сфинктера уретры,поперечные размеры уретры. Определяли целостность сфинктера уретры(неравномерная толщина, дефекты, наличие дивертикулов).Оценивали подвижность пузырно-уретрального сегмента для определениягипермобильности уретры. Изменение положения уретры при динамическом МРТболее чем на 30º от положения в статике принято считать гипермобильностью[111].54Определяли величину везикоуретрального угла на сагиттальных Т2-ВИизображениях в покое (см.
рисунок 2.6). Проводили две линии: вертикальную осьпроксимальной уретры и касательную к шейке мочевого пузыря, параллельнуюего основанию.Рисунок 2.6. МР - томограммы, Т2 ВИ, сагиттальная плоскость. β –везикоуретральный угол.ПозадилобковоепространствоизмерялинасагиттальныхТ2-ВИизображениях в покое как расстояние между задним краем лобкового симфиза ипередней стенкой средней трети уретры.Оценивалиизменения,наличиевыявленныерасширенияпришейкидинамическоммочевогоМРТпузыря.являютсяДанныепризнакомнедостаточности проксимального сфинктера уретры [111].Оценивали размеры, формы и объем внутреннего и наружного анальныхсфинктеров.Проводили измерения поддерживающих структур: Н-линия, М-линия, уголплато леваторов, ширину щели леваторов, подвздошно-копчиковый угол.Определяли степень релаксации тазового дна (см.
таблицу 2.3)55Таблица 2.3.НМО стадирование релаксации тазового дна.СтепеньН, смМ, см0 (норма)<60-21 (легкая)6-82-42 (средняя)8-104-63 (тяжелая)>/=10>/=6Пациентам контрольной группы МРТ тазового дна с динамическимисследованием выполняли 1 раз, далее проводили статистическую обработку иобобщение результатов для уточнения возрастной нормы.Пациентам основной группыпроводили хирургическое лечение взависимости от типа патологии. Таким образом, проводилась верификациявыявленных в основной группе изменений.Через 1 месяц всем пациентам основной группы проводили стандартноеклиническое обследование (беседа с пациенткой, физикальное обследование,влагалищныйосмотрскашлевойпробой,урофлоуметрия,определениеостаточной мочи), при котором внимание уделялось наличию у пациенткиконкретных жалоб и расстройств мочеиспускания, а также выявлениюпослеоперационных осложнений.МРТ тазового дна в динамике было проведено 30 пациенткам основнойгруппы.
У пациентов оценивали строение уретры, определяли наличие дефектовсфинктера уретры, измеряли везикоуретральный угол, оценивали состояниеподдерживающихструктуруретры(парауретральные,пубоуретральные связки) и поддерживающихвлагалища,измерялипозадилобковоепериуретральные,структур влагалища, формупространство,определялиналичиеасимметрии лонно-прямокишечных и лонно-копчиковых мышц, выявлялиналичие пролапса тазовых органов и релаксации тазового дна.56Пример МРТ тазового дна.Больная П. 55 лет. Вес 86 кг, рост 172см.Состояниепосленадвлагалищнойампутацииматки.Яичникиневизуализируются.
Клетчаточные пространства таза дифференцированы. Крупныесосуды таза не изменены. Увеличенных лимфоузлов, костной деструкции наисследованном уровне не определяется. Мочевой пузырь заполнен частично,стенки его равномерной толщины. Содержимое однородное, контуры чёткие,волнистые. Шейка пузыря при натуживании расширяется до 2мм. Влагалище счёткими ровными контурами, форма изменена. Уретра с нечёткими неровнымиконтурами, диаметром 12мм, толщина сфинктера неравномерная, 1-2мм.Определяются дефекты мышц, поднимающих задний проход, более выраженныесправа.
При статическом исследовании Н-линия 82мм, М-линия 57мм - признакирелаксации тазового дна 2 ст. Определяются признаки пролапса передней стенкивлагалища 1 ст. -13мм, энтероцеле 2 ст. -25мм, ректоцеле 2ст- 27мм. Придинамическом исследовании определяются признаки гипермобильности уретры.Н-линия 92мм, М-линия 59мм - признаки релаксации тазового дна 2 ст.Определяются признаки пролапса передней стенки влагалища 1 ст. - 15мм,энтероцеле 2 ст. - 28мм, ректоцеле 3ст- 35мм.Заключение: Состояние после надвлагалищной ампутацииматки.
МРпризнаки релаксации тазового дна 2ст., гипермобильности уретры, пролапсапередней стенки влагалища 1 ст., энтероцеле 2 ст., ректоцеле 3ст.Сочетание сМРТ и дМРТ позволяет определить тип и степень пролапса,степеньрелаксациитазовогодна,наличиедефектовсвязок,состояниефасциальной поддержки и признаки повреждения мышц и сфинктеров.Дисфункция тазового дна является комплексным заболеванием, объединяющимпролапс тазовых органов и недержание мочи.
Дефекты анатомических структур,обеспечивающих поддержку тазовых органов, могут привести к пролапсу,поэтомупередпроведениемнеоднозначных случаяхдиагностикипролапсахирургическойкоррекциивсложныхирекомендуется выполнять МРТ тазового дна.
ДляважнопроводитьдинамическуюМРТспробой57Вальсальвы. При клиническом осмотре в случае полного выпадения одного изорганов, диагностика слабо выраженного пролапса других отделов затруднена иМРТ может дать дополнительную информацию о взаимоотношении органовмалого таза.2.3.Статистический анализСтатистическая обработка полученных в исследовании данных проводиласьс использованием коммерческого пакета SPSS 10.0 (the Statistical Package forSocial Science, Chicago, IL, USA) и включала определение чувствительности,специфичности, точности исследования, положительного прогностическогозначения (ППЗ), отрицательного прогностического значения (ОПЗ) согласноприведенным ниже формулам:N (ИП)Чувствительность = -------------------------,N (ИП) + N (ЛО)N (ИО)Специфичность = --------------------------,N (ИП) + N (ЛП)N (ИП) + N (ИО)Точность = -----------------------------------------------,N (ИП) + N (ИО) + N (ЛП) + N (ЛО)N (ИП)ППЗ = ------------------------,N (ИП) + N (ЛП)N (ИО)ОПЗ = --------------------------,N (ИО) + N (ЛО)58где:N - количество результатов, (ИП – истинно-положительные, ИО – истинноотрицательные, ЛП – ложно-положительные, ЛО – ложно-отрицательные,точность- диагностическая точность метода).С целью обнаружения различия между средними значениями двух выборокприменялись следующие методы статистической обработки: для непрерывныхданных использовался t-тест Стьюдента (позадилобковое расстояние,заднийуретровезикальный угол).Для сравнения номинальных данных использовался критерий χ2 (хи квадрат)(наличиепатологиипериуретральных,парауретральныхипубоуретральных связок, наличие уретроцеле, степень релаксации мышц тазовогодна и наличие цистоцеле).
В тех случаях, где условия применимости критерия хиквадрат не выполнялись, использовался точный тест Фишера.Статистически значимым уровнем считалось p-value равное 0.05, то есть,вероятность ошибки в интерпретации данных равнялась 5%.59Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙВсем пациенткам, включенным в исследование, МРТ выполнялось вкачестведополнительногоисследованиясцельюуточненияизменений,выявленных при клиническом исследовании и/или УЗИ.УЗ-исследование было выполнено 29 пациенткам, временной интервалмежду УЗИ и МРТ составлял не более 8 дней, в среднем 4±2 дня.ПрипроведенииМРТтазовогоднасредняяпродолжительностьисследования составляла 25±6 мин.
Во всех случаях данные МРТ были признаныдостаточно информативными для анализа изображений и постановки диагноза.Послеустановленияокончательногодиагнозавсеслучаибылисгруппированы следующим образом:1. ДанныеМРТполностьюсоответствовалиданнымУЗИисоответствовали окончательному диагнозу.2. Диагноз МРТ и УЗИ существенно не отличался, однако, результаты МРТвнесли дополнительную информацию к данным сонографии.3.
УЗ-диагноз не был полностью изменен после проведения МРТ, ноданные МРТ внесли информацию, которая повлекла за собой изменениетактики лечения пациенток.4. Диагноз был изменен на принципиально иной по результатам МРТ исоответствовал окончательному.5. УЗ-диагностика была более информативной, чем МРТ.Всем пациенткам была проведена хирургическая коррекция, 34 из нихпрошли повторное МРТ через 1 месяц после операции.603.1.Результаты исследований у контрольной группыИсследование поддерживающих структур тазового дна проводилось по Т2ВИ в аксиальной, сагиттальной и коронарной плоскостях.
Были исследованыосновные мышцы и связки тазового дна, а также структуры, обеспечивающиеподдержку влагалища и матки, оценивалась форма и состояние уретры ивлагалища.На Т2-ВИ мышцы в норме имеют средне-гипоинтенсивный МР сигнал(серый цвет шкалы), связки имеют гипоинтенсивный МР сигнал (черный цветшкалы), жир и гладкомышечная ткань имеют гиперинтенсивный МР сигнал(белый цвет шкалы).Гистологически уретра состоит из четырех слоев - слой поперечнополосатых мышц, слой гладких мышц, подслизистый слой и слизистая. Вструктуре уретры на Т2-ВИ было выделено четыре концентрических области:наружный гипоинтенсивный слой продольных поперечно-полосатых мышц,средней интенсивности слой гладких мышц, гиперинтенсивный подслизистыйслой и внутренний эпителиальный слой (гипоинтенсивный) и содержимое уретры– моча либо секрет парауретральных желез (см.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
