Диссертация (1140316), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Во время исследования возможнотакже непроизвольное подтекание мочи и дефекация. Далее определяют степеньсилы и эффективность сокращений мышц тазового дна, просят пациентку сжатьмышцы-леваторы ануса вокруг пальца исследующего. Оцениваютсостояниекожи промежности, слизистой влагалища (так как атрофия эпителия влагалища врезультате дефицита эстрогенов, как правило, сочетается с атрофией уретры иокружающих тканей).Оценивается диаметр входа во влагалище (широкаяполовая щель связана с большим риском развития рецидива пролапса) и длинатела промежности (разрывы мягких тканей чаще отмечаются у женщин с низкойпромежностью) [51].Необходимо выполнение бимануального исследования для оценки размерови подвижности тела матки и придатков.
В заключение осмотра проводитсяректальное исследование, при котором контролируется состояния тонуса мышцлеваторов и проверяется наличие энтероцеле либо ректоцеле.1.1.4. Методы диагностики пролапса тазовых органовСтандартного комплексного алгоритма диагностических исследований притазовом пролапсе на данный момент не разработано [115, 124]. В мировойпрактике для диагностики цистоцеле, энтероцеле и ректоцеле, в основном,используются данные клинического исследования, рентгенологические методы(цистоуретерография, цистопроктография, дефекография) и ультразвуковой метод[162].На цистоуретерограммах выделяют три типа цистоцеле, впервые описанныеGreen T.H.
на основании разработанной им в 1975 году рентгенологическойклассификации (см. рисунок 1.7).В классификации рентгенограмм по Green T.H. выделяют: цистоуретроцеле,образующееся в результате слияния шейки мочевого пузыря и проксимальнойуретры с открытием ретровезикального угла более 140°, сочетающееся сгипермобильностью уретры; цистоуретроцеле, образующееся в результате25слияния шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры с открытиемретровезикального угла более 140°, сочетающееся с гипермобильностью уретры;изолированное цистоцеле, при котором ретровезикальный угол остаётсяинтактным и основание мочевого пузыря располагается ниже шейки мочевогопузыря.Рисунок 1.7.
Типы цистоцеле на цистоуретрограммах по Green,1975. Нормальнаяконфигурация шейки мочевого пузыря, 2- тип I: открытый ретровезикальный уголРВУ ≥ 140°, пубоуретральный угол ПУ<45°, 3- тип II: открытый РВУ≥ 140°, ПУ45°-120°, 4- тип III: неизмененнный РВУ ≤ 140°, ПУ ≥45°.УЗИ является широко доступным и безопасным, а так же относительноинформативным методом. Использование эхографии для диагностики ПТО иСНМ в качестве скринингового метода является оправданным. Тем не менее,несмотря на то, что УЗ-диагностика является обязательным компонентомисследования при ПТО и СНМ, зональная ограниченность получаемой26информации при УЗИ и недостаточная разрешающая способность других методовограничивают их более широкое применение. К тому же, УЗИ не являетсястандартизированным методом, качество исследования зависит от опыта иквалификации врача и технических характеристик УЗ сканеров.В настоящее время информативным методом диагностики заболеваниймочевыделительнойсистемыявляетсямультиспиральнаякомпьютернаятомография (МСКТ).
В доступной отечественной и зарубежной литературе нетданных о диагностике пролапса тазовых органов методом МСКТ. Единичныеработывнашейстранемочеиспускательногоограниченоналичиемпосвященыканала.Использованиеионизирующегоконтрастностью мягких тканейизучениюметодовМСКТизлучения,внизкойвизуализацииурогинекологииотносительнойпри нативном исследовании, обязательнымприменением йодсодержащих контрастных веществ для наполнения уретры привнутривенном и ретроградном контрастировании.1.1.5. МРТ при пролапсе тазовых органовМРТ является одним из перспективных неинвазивных методов лучевойдиагностики, обеспечивающим высокую относительную контрастность мягкихтканей, возможность мультипланарных реконструкций и, как следствие, высокуюточность диагностики заболеваний внутренних органов [30, 151].
Кроме того,важнейшим преимуществом МРТ является отсутствие ионизирующего излучения,что определяет безопасность применения методики даже при многократномповторении до и после хирургического лечения [54].Среди научных работ по МРТ мочевыделительной системы большая частьпосвящена проблемам диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей.Единичные работы посвящены изучению возможностей метода при недержаниимочи и использованию МРТ до и после хирургической коррекции недержаниямочи [132,21,133,161].Возможности методаМРТ у больных с пролапсом тазовых органов инедержанием мочи в нашей стране исследованы недостаточно.
Большинствоисследований посвящено изучению возможностей только одной из методик МРТ27[10,3,2],вчастиисследованийвозможностиоднойметодикипротивопоставляются другой. В результате, данные об эффективности МРТпротиворечивы.Другие публикации посвящены изучению отдельных нозологических формили только определенной стадии патологического процесса [31, 2]. Единичныесведения представлены о других реже встречающихся заболеваниях, в том числеаномалиях, редких опухолях мочевыделительной системы [58].В единичных публикациях рассматриваются патологические изменения вовнутренних половых органах, как в едином морфофункциональном комплексе.Кроме того, в литературе не представлено четкой систематизации MP-семиотикианатомо-функциональных изменений при недержании мочи и пролапсе тазовыхорганов.В последние годы все большую популярность завоевывает применениемагнитно-резонанснойтомографиидляоценкианатомо-функциональногосостояния органов малого таза [3].С целью стандартизации описания и определения стадии пролапса тазовыхорганов по данным МРТ предложена классификация HMO, которая может бытьприменена на сагиттальных срезах тазового дна в T2 режиме при проведениипроб с повышением внутрибрюшного давления (пробы Вальсальвы) [51].
Даннаясистема подразумевает определение трёх ключевых точек на снимке: точки А,расположенной в области нижнего края лобкового симфиза, точки В,соответствующей заднему закруглённому контуру лобково-прямокишечноймышцы, а также точки С – места фиксации I и II крестцовых позвонков. Линия,соединяющая точки А и С, носит название лобково-копчиковой (рubococcygeusline – PCL). Между точками А и В проходит линия, известная как как лобковопрямокишечная линии или H-линия (hiatus line). Увеличение Н-линии более 6 смслужит ориентиром расширения промежутка между мышцами - леваторамизаднего прохода, а именно лобково-прямокишечной порции, в передне-заднемнаправлении и характеризует степень релаксации мышц тазового дна.
М-линияопределяется как кратчайшее расстояние между лобково-копчиковой линией и28точкой В. При расположении органов малого таза ниже Н-линии,можноговорить о наличии тазового пролапса того или иного отдела тазового дна [51].Согласно проведённым исследованиям, вышеуказанная классификацияподтвердиласвою надёжность,однакоотмечена слабаякорреляциясостандартной классификацией POP-Q, используемой во время осмотра женщин вгинекологическом кресле [107].Изучая роль магнитно-резонансной томографии в выявлении патологиимочеиспускательного канала у женщин принижних мочевых путей, Bennett отметил, чтоналичии симптомов патологииу 40% (33 из 84) пациентоквыявлялся пролапс тазовых органов, при чём у 29 из 33 (87,9%) данная патологияопределялась только при проведении МРТ[48]. В связи с этим, сложнопереоценить клиническую значимость применения динамического МРТ дляопределения тактики и результатов лечения данной категории пациенток.Согласно результатам исследования Bennett [48], 87,9% пациенток спролапсомтазовыхоргановнеобнаруженоструктурнойпатологиимочеиспускательного канала, при этом, в данной работе подчеркивается наличиеположительной корреляции между частотой встречаемости пролапса переднегоотдела тазового днау пациенток с симптомами нижних мочевых путей, вчастности стрессовой формы недержания мочи.По наблюдениям Yang A и соавт, в норме вертикальное расстояние междушейкой мочевого пузыря и лобково-копчиковой линией во время напряжения недолжно быть менее 1 см.
Учитывая, что дистальные две трети уретры у женщиннеотделимы от передней стенки влагалища, при нарушении поддержки переднейстенки влагалища и повышении внутрибрюшного давления происходит опущениешейки мочевого пузыря ниже уровня лобково-копчиковой линии, и, какследствие, опущение мочевого пузыря через переднюю стенку влагалища сразвитием цистоцеле.При неравномерном опущении задней стенки мочевого пузыря поотношению к передней происходит ротационное опущение проксимальнойуретры по часовой стрелке. В случае увеличения уретрального угла более 30°,29мочеиспускательный каналменяет своё направление с вертикального нагоризонтальное. Подобная ситуация - гипермобильность уретро-везикальногосегмента - может маскировать стрессовое недержание мочи при напряжении [48].В связи с этим следует отметить необходимость оценки расположения уретры имочевого пузыря отдельно друг от друга при наличии выраженного пролапсатазовых органов, на этапе предоперационной подготовки больных [51].Интересным фактом является то, что гипермобильность уретры, выявляемаяпри МРТ, не всегда диагностируется при осмотре в кресле, что говорит о большейточности данного метода диагностики.В своей работе Kester и соавторы показали, что хирургическая коррекциятолько цистоцеле без внимания к нарушениям со стороны других отделовтазового дна увеличивает риск возникновения не только стрессового недержаниямочи, но и энтероцеле, ректоцеле и/или даже маточного пролапса.
В том жеисследовании автор заключил, что метод предоперационной диагностикитазового пролапса с применением МРТ имеет 100% чувствительность, 83%специфичность и может служить предиктором совпадения результатов синтраоперационными данными в 97% случаев.В исследовании De Lancey были получены данные, согласно которым,патология функции уретры, в частности, сфинктерного аппарата, являетсяведущим фактором развития стрессовой формы недержания мочи нежелинарушение уретро-вагинальной поддержки [67]. В связи с этим, роль МРТ дляизучения анатомо-функционального состояния женской уретры при наличиитазовых расстройств до конца не ясна.В настоящее время с научной и практической целью в урогинекологии длядополнения и уточнения данных клинического обследования у пациенток спролапсом тазовых органов всё чаще используется динамическая МРТ малоготаза.Главная цель обследования данной категории пациенток заключается вправильном отборе кандидатов для хирургического лечения и в выбореподходящей методики для снижения числа рецидивов заболевания.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
