Диссертация (1140316), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Упациенток с недержанием мочи при напряжении собирали жалобы на потерюмочи при физических нагрузках, при чихании и кашле. При императивномнедержании мочи отмечается непроизвольное недержание мочи, связанное снеудержимым позывом к мочеиспусканию.У пациенток с пролапсом тазовых органов узнавали о наличии другихсимптомов со стороны мочевыводящих путей: учащённое мочеиспускание(поллакиурия), ощущение неполностью опорожнённого мочевого пузыря, слабоелибо продолжительное мочеиспускание, необходимость в мануальном пособиидля его опорожнения, необходимость в смене положения тела для начала илиокончания мочеиспускания.Пациентки с ПТО часто предъявляли жалобы на ощущение давления итяжести во влагалище, ощущение выпячивания промежности, ощущениеинородного тела, выделения из влагалища при ульцерации пролапса, неприятныеощущения во время полового акта (диспареуния), потерю вагинальнойчувствительности.При ректоцеле пациентки могут отмечать жалобы на запоры, императивныепозывы к дефекации, недержание газов и кала, ощущение неполного опрожнениякишечника, необходимость в мануальном пособии для опорожнения кишечника.Некоторые соматические заболевания приводят к развитию недержаниямочи: сахарный диабет, хронические болезни легких, сопровождающиеся кашлем,болезни нервной системы.Передпоступлениемвклиникупациентызаполнялидневникмочеиспускания, в котором в течение трёх дней фиксируют данные об объеме и42характере выпитой жидкости, о количестве мочеиспусканий, их частоте и объемевыделенной мочи.Проводили стандартное физикальное обследование – обследование органовбрюшной полости и забрюшинного пространства.
Обращали внимание наналичие послеоперационных рубцов и деформаций. Убеждались в отсутствиимоторногоиответственныхсенсорногозадефицитаиннервациюпояснично-крестцовыхоргановмалоготаза.сегментов,Исследоваличувствительность кожи в области внутренней поверхности бедер и промежности,определяют наличие бульбокавернозного рефлекса. В случае выявленияневрологическихнарушенийдополнительнорекомендоваликонсультациюневролога.При осмотре в гинекологическом кресле (см. рисунок 2.2) обращаливнимание на развитие наружныхполовых органов, цвет кожи и слизистой,наличие рубцов и следов повреждений.
Осматривали наружное отверстиемочеиспускательного канала, его форму и расположение, состояние слизистой,гименальное кольцо, состояние передней и задней стенок влагалища в покое ипри натуживании, обращали внимание на наличие выделений из влагалища.Обследовали шейку матки, при её отсутствии оценивали состояние сводоввлагалища. Исследовали расположение тела матки, её форму, консистенцию,подвижность, состояние мышц тазового дна, их сократимость, консистенцию,наличие дефектов, состояние сухожильного центра промежности, его размеры,консистенцию, подвижность.43Рисунок 2.2.
Осмотр в гинекологическом кресле пациентки А., 42 г. Определяетсяцистоцеле 2 степени по классификации POP-Q.Подробное комплексное обследование помогает установить правильныйдиагноз, определить тип недержания мочи, признаки пролапса тазовых органов,диагностировать воспалительные заболевания органов малого таза, определитьпризнаки эстрогенодефицита у женщин постменопаузального возраста.2.2.2. Уродинамические исследованияКомплексное уродинамическое исследование проводится для исключенияобструктивного мочеиспускания, нестабильности детрузора и уретры [1] ивключает в себя урофлоуметрии с определением остаточной мочи, цистометриинаполнения и профилометрии.Исследования проводились с использованием уродинамической установкиDuet Medtronic (Дания) (см.
рисунок 2.3).44Рисунок 2.3. Уродинамическая установка Duet Medtronic.При урофлоуметрии оценивается эвакуаторная функция мочевого пузыря –мочеиспускание, которое выполняется в спокойной обстановке при естественномпозывемочитьсявотсутствиимедперсонала.Объективнымсчиталосьмочеиспускание не менее 150 мл и не более 400 мл. При урофлоуметрии мыоценивали следующие параметры: максимальную объемную скорость потока,время мочеиспускания, время достижения максимального потока, среднююобъемную скорость потока, характер кривой урофлоуметрии.При цистометрии измеряется давление во время ретроградного наполненияжидкостью мочевого пузыря.
В ходе исследования оценивали давление в мочевомпузыре в начале исследования (базальное давление), давление при первом позывек мочеиспусканию и объем введённой при этом жидкости, давление при сильномпозыве к мочеиспусканию, давление при ургентном позыве, когда больная былане в состоянии сдерживать мочу. Определяли максимальную цистометрическуюёмкостьмочевогопузыря.Встандартномуродинамическомкомплексецистометрия является самым информативным исследованием.Давление в мочевом пузыре в норме возрастает постепенно по мере егозаполнения и не повышается резко вне зависимости от субъективных ощущений.При гиперактивности детрузора давление в мочевом пузыре резко повышается,45что может сопровождаться непроизвольным выделением жидкости, введённой вмочевой пузырь.Врезультатепрофилометрииполучаютграфическоеизображениеизменения давления в мочеиспускательном канале.
На основании данныхпрофилометрии оценивали общую длину уретры, функциональную длину уретры,максимальное внутриуретральное давление, максимальное давление закрытия(разность между внутриуретральным и внутрипузырным давлением). Диагнознедержание мочи при напряжении, тип III ставился при низком значениимаксимального внутриуретрального давления, менее 20см водного столба вположении сидя.При рецидивном недержании мочи, жалобах на боли, связанные смочеиспусканием, при гематурии, хроническом цистите, присутствии в анамнезеданных о предыдущих операциях на органах малого таза назначалисьдополнительные методы исследования.Пациенткам, в зависимости от жалоб и данных обследования назначаласьуретроцистоскопия, обзорная и внутривенная урография, УЗИ, МР - урография,нативное КТ и КТ с внутривенным контрастированием, дополнительныеуродинамические исследования и клинические анализы.2.2.3.
Ультразвуковое исследованиеУльтразвуковое мультикомпонетное исследование тазового дна былопроведено 29 пациенткам основной группы. Данный метод объединяет детальноеизучение анатомии с функциональной пробой и включал в себя визуализациюпереднего (мочевой пузырь и уретра), среднего (влагалище и матка) и заднего(прямая кишка и анальный сфинктер) отделов. При исследовании использовалсяB-K Medical Ultrasound Scanner Class I Type B (Дания).Для транслабиального и трансперинеального сканирования использовалсяконвексный датчик с частотой 3,5-6 МГц и полем зрения более 70 градусов. Дляэндовагинального и эндоанального сканирования применялся датчик с частотой466-16 МГц.
Функциональное исследование проводили с помощью датчика счастотой 6-12 МГц.Пациентки во время исследования находились в положении на спине.Обследование начинали с трансперинеального расположения датчика по среднейлинии, что давало достаточно подробную информацию об основных структурныхи функциональных нарушениях тазовых органов.
По направлению спереди кзадиисследовали лобковый симфиз, уретру, мочевой пузырь, влагалище, матку,анальный сфинктер, лонно-прямокишечные мышцы.Далее пациентку просили задержать дыхание и потужиться, таким образомполучали дополнительную информацию о функциональном состоянии структурмалого таза. При функциональном ультразвуковом исследовании оценивались:1. такие виды патологии, как гипермобильность уретры, опущение шейки иоснования мочевого пузыря, пролапс стенок влагалища и матки, энтероцеле,ректоцеле, инвагинация и диссинергия (дискинезия) тазового дна;2. расположение лент и сеток, используемых при хирургическом лечении,ихпатологическоесмещение,перекручивание,атакжевозможныепослеоперационные осложнения;3.
проводились измерения расстояния между лобковым симфизом ипередними отделами шейки мочевого пузыря, передне-заднего размера щелилеваторов, везикоуретрального угла, аноректального угла, угла плато леваторов.4.при перемещении датчика в поперечное положение, в аксиальнойплоскости выявлялись изменения мочевого пузыря, уретры, анального сфинктера.Во время эндовагинального исследования в режимах 2D и 3D получалиизображение анатомии тазового дна с высоким разрешением. Сканированиепроводилось в нейтральном положении датчика без давления на окружающиеструктуры.При эндовагинальном сканировании выявлялись следующие патологии:1.
асимметрия тазового дна;472. изменения щели леваторов (увеличение передне-заднего расстояния иувеличение ширины щели леваторов);3. повреждения и асимметрия мышц промежности;4. повреждения мышц, понимающих задний проход и нарушения ихприкрепления к нижним ветвям лобковой кости.В режиме 3D получали дополнительную информацию о пространственномрасположении различных анатомических структур в сагиттальной, аксиальной икоронарной плоскостях.При эндовагинальном сканировании с пробой Вальсальвы изучалисостояние переднего и заднего отделов с аксиальной и сагиттальной плоскости.Во время исследования переднего отдела измеряли расстояние междулобковым симфизом и шейкой мочевого пузыря, определяли положение уретры иизмеряли ее длину и ширину уретрального сфинктера.Далее изменяли положение датчика на 180º и исследовали состояниезаднего отдела:1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
