Диссертация (1140316), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Согласноданнымпроведённогоисследования,среди912пациенток,проходящих15ежегодный гинекологический осмотр, пролапс тазовых органов был выявлен у11% пациенток, которые по профессии были фабричными работницами, у 6,6 %пациенток, назвавшихся домохозяйками, у 3,0% менеджеров и только у 0,8%пациенток, которые были техническими работницами либо клерками [166].Медсёстры и санитарки также подвержены повышенному риску необходимости вхирургической коррекции тазового пролапса со временем [127].В отношении беременности, стоит заметить, что родоразрешение черезестественные родовые пути – не единственный фактор риска развития пролапса.По данным авторов, для женщин, у которых уровень релаксина превышает 1200pg/nl во втором триместре беременности, имеется большая вероятность развитияданной патологии после родов [126].Ещё одним возможным фактором риска возникновения пролапса являетсяэстрогендефицитные состояния, возникающие, в частности, при климактерии.Доказано влияние дефицита эстрогенов на развитие патологии недержания мочи[48], так как почти все структурные компоненты уретры и шейки мочевого пузырягормонозависимы, и при недостатке гормонов происходит снижение обменныхпроцессов коллагена, снижение эластичности соединительной ткани [40].
Однакороль эстрогенов и их рецепторов, а также влияние метаболизма коллагена,клеточной пролиферации и апоптоза на развитие и прогрессирование пролапсавсё ещё изучается [21]. Получены данные о наличии специфических рецепторовэстрогенов у пациенток с тазовым пролапсом [19], что свидетельствует огормонозависимости мягких тканей малого таза.Для наилучшего понимания патофизиологии ПТО и СНМ необходимоознакомиться с анатомией поддерживающего и фиксирующего аппарата половыхорганов. Матка с придатками фиксируется комплексом круглых, широких,крестцово-маточных и воронко-тазовых связок. Шейка матки совместно свлагалищем укреплена мышечно-сухожильным каркасом, который разделён DeLancey [67] на 3 уровня поддержки;принята во всём мире (см.
таблицу 1.1).на настоящий момент данная градация16Таблица 1.1.Уровни поддержки структур таза.УровеньI уровеньII уровеньIII уровеньОрганФиксирующиеструктурыВерхняя частьМаточновлагалища икрестцовые,шейка маткикардинальные связкиСредняя третьФасция сухожильнойвлагалища,дуги таза, фасция,переднепокрывающаялатеральныемышцы,стенки влагалищаподнимающиезадний проход,прямокишечновлагалищная фасцияПубоуретральныеНижняя третьсвязки,влагалища ивнутритазоваяуретрафасцияТип пролапсаВыпадениесводоввлагалищаУретроцеле,цистоцеле,ректоцелеУретроцелеПервый уровень представляет собой комплекс кардинально-маточныхсвязок, он обеспечивает прикрепление сводов влагалища к крестцу и боковымстенкам таза.Второй уровень представлен фасцией сухожильной дуги таза и фасцией,покрывающаямышцы,поднимающиезаднийпроход,прямокишечно-влагалищная фасция - данные структуры обеспечивают поддержку средней третивлагалища.Третий уровень: мочеполовая диафрагма и тело промежности создаютопору нижней части влагалища.
На основании этих данных автор сделал вывод,что решающую роль в патогенезе пролапса играет нарушение баланса на какомлибо уровне поддержки тазовых органов, что возникает под воздействиемпредрасполагающих, провоцирующих, стимулирующих и декомпенсирующихфакторов риска развития данного заболевания.171.1.3. Классификация пролапса тазовых органовПо приведенной ниже классификации, за степень 0 пролапса принимаетсяотсутствие опущения внутренних органов, то есть, их нормальное расположениеотносительно друг друга (см.
рисунок 1.1). При нарушении и поврежденииподдерживающих структур тазового дна возникает ПТО.Рисунок 1.1. Нормальное расположение органов малого таза. 1- лобковая кость, 2мочевой пузырь, 3- матка, 4- шейка матки. 5- влагалище, 6- прямая кишка, 7-анус,8- сфинктер уретры, 9- уретра.Различают следующие виды пролапса в зависимости от нарушенияподдержки того или иного компонента тазового дна.1. Пролапспереднегоотдела,представленныйуретроцеле(пролабированием уретры), цистоцеле (пролапс мочевого пузыря - см.рисунок 1.2), цистоуретроцеле (комбинированный пролапс уретры имочевого пузыря).2.
Пролапс среднего отдела включает в себя пролапс стенок и сводоввлагалища, часто возникающий после гистерэктомии (см. рисунок 1.3),пролапс шейки и тела матки (см. рисунок 1.4).3. Пролапс заднего отдела представлен энтероцеле (грыжа Дугласовапространства, чаще всего, содержащая кишечник – см. рисунок 1.5),18ректоцеле(пролабированиепрямойкишкивовлагалище,пролабирование слизистой прямой кишки через анальное отверстие – см.рисунок 1.6), перинеоцеле, сигмоидоцеле (пролабирование сигмовиднойкишки).Рисунок 1.2. Пролапс мочевого пузыря - цистоцеле. Мочевой пузырь, 2- матка, 3-цистоцеле, 4- влагалище, 5- прямая кишка 6- уретра.19Рисунок 1.3.
Состояние после надвлагалищной ампутации матки. Пролапс сводоввлагалища. 1- мочевой пузырь, 2- пролапс сводов влагалища, 3- влагалище, 4прямая кишка.Рисунок 1.4. Пролапс матки. Расположение матки в норме, 2- пролапс тела ишейки матки.20Рисунок 1.5. Пролапс тонкой кишки - энтероцеле. 1- мочевой пузырь, 2- матка, 3пролапс тонкой кишки, 4- влагалище, 5- прямая кишка, 6- уретра.Рисунок 1.6. Пролапс прямой кишки, пролапс задней стенки влагалища,ректоцеле.
1- мочевой пузырь, 2- матка, 3- пролапс прямой кишки, 4- влагалище,5- прямая кишка, 6- уретра.По данным проведённого Seo J.T. исследования [143], частота развитияпролапса переднего, среднего и заднего отделов, у пациенток с наличием маткибыла соответственно 27.6%, 2.0% и 25.4%.
Цистоуретроцеле, ректоцеле и пролапс21матки - наиболее распространённые типы пролапса. Наиболее редким типомпролапса, по данным учёных, является уретроцеле [143, 159].В настоящее время для описания пролапса тазовых органов в клиническойпрактикеиспользуютсясистемаклассификацииBaden-Walker,атакжеколичественная система оценки пролапса тазовых органов (Pelvic Organ ProlapseQuantification System) [55].В 1992 году Baden и Walker предложили полуколичественную системуоценки степени недостаточности тазового дна. Эта классификация основана наопределении расстояния между опущенным органом и девственной плевой вовремя физиологического напряжения.
При этом единица измерения равнаполовине расстояния от нормально расположенного органа до девственной плевы(система «половины пути»): степень 1 – опущение на половину расстояния додевственной плевы; степень 2 – до девственной плевы; степень 3 – нижедевственной плевы на половину расстояния до девственной плевы; степень 4 –полное выпадение.В 1996 году была разработана количественная система оценки пролапсатазовых органов (The Pelvic Organ Prolapse Quantification system) [52], котораяпредусматривала использование девяти параметров для стандартизированнойхарактеристики анатомических взаимоотношений структур тазового дна, а такжеопределение стадии пролапса на основании положения наиболее дистальнойточки пролабированного органа при натуживании пациентки.1.
Стадия 0: отсутствие пролапса.2. Стадия 1: опущение дистального компонента более чем на 1 см вышеуровня девственной плевы.3. Стадия 2: опущение на расстояние менее 1 см выше и не более 1 см нижеуровня девственной плевы.4. Стадия 3: опущение на расстояние ниже 1 см от уровня девственнойплевы, выпячивание составляет менее 2 см от общей длины влагалища.5.
Стадия 4: полный выворот влагалища.22По статистическим данным шкала The Pelvic Organ Prolapse Quantificationsystem применяется для классификации данной патологии в 22,6% случаев, шкалаBaden-Walker в 19,8%, при этом многие практикующие гинекологи и урологи непользуются стандартизированными системами, что затрудняет введение впрактику алгоритмов диагностики и лечения данных пациенток [80].Пролапс тазовых органов часто протекает бессимптомно и может бытьслучайной находкой при проведении диспансерного осмотра. В то же время,наличие симптомов пролапса тазовых органов может серьёзно влиять на качествожизни данных пациенток [75].Выделяют следующие группы симптомов пролапса:Общие симптомы со стороны влагалища: ощущение давления, тяжести вовлагалище; ощущение выпячивания, ощущение инородного тела, выделения (приналичии ульцерации пролапса).Симптомысосторонымочевыводящихпутей:недержаниемочи,поллакиурия, императивное недержание, ощущение неполностью опорожнённогомочевого пузыря, слабое либо продолжительное мочеиспускание, необходимостьв мануальном пособии для опорожнения, необходимость в смене положения теладля начала мочеиспускания или его окончания.
При пролапсе 3-4 степени можетвозникнуть обструкция мочеточников с развитием уретерогидронефроза.Симптомысостороныжелудочно-кишечноготракта:запоры,императивные позывы к дефекации, недержание газов или стула, неполноеопорожнение кишечника, необходимость в мануальном пособии (пальцевомдавлении на промежность или на заднюю стенку влагалища) для совершениядефекации.Сексуальнаядисфункция(диспареуния,потерявагинальнойчувствительности).Выраженность и преобладание тех или иных симптомов данной патологии восновном зависит от вида и стадии пролапса. Доказано, что у женщин приналичии симптомов пролапса тазовых органов диагностируются большая степеньопущения тазовых органов по сравнению с бессимптомно протекающим23заболеванием, что доказывает наличие стойкой связи между стадией и клиникойзаболевания [154].Как показали исследования, пролапс передней стенки влагалища частоманифестирует в виде стрессового недержания мочи.
Большая степень цистоцелеможет вызывать перегиб уретры и недержание мочи. Опущение матки часто даётболи в нижней части спины и крестце. Энтероцеле может давать непонятноеощущение дискомфорта во влагалище. Одним из симптомов ректоцеле являетсянеполноеопорожнениекишечника[114].Сексуальнаядисфункция,проявляющаяся в виде снижения либидо, диспареунии, аноргазмии может бытьсвязана с опущением/элонгацией шейки матки и опущением сводов и стеноквлагалища [75].В связи с многообразием клинической картины, данные больные являютсяпациентками различных специалистов: как гинекологов, таки урологов,проктологов, сексологов. Проблема ПТО носит междисциплинарный характер, всвязи с этим необходим неординарный подход для диагностики и определениятактики лечения данной категории больных.Диагноз ПТО обычно устанавливается на основании истории заболевания,клинических данных, а также данных дополнительных исследований [159].
Приэтом необходимо детальное изучение истории заболевания, определениепотенциальныхфактороврискаразвитияданнойпатологииивлияниясимптоматики на качество жизни – для этого используются специальноразработанные опросники (Pelvic Floor Distress Inventory – short form 20, PelvicFloor Impact Questionnaire – short form 7, Pelvic Organ Prolapse/ UrinaryIncontinence Sexual Function Questionnaire – PISQ 12).Осмотр в гинекологическом кресле проводится в положении как длялитотомии, так и стоя, в покое и при максимальном напряжении. Длявизуализации дефектов тазового дна используются зеркала Симпсона, которыепомещаются в своды влагалища, при этом, важно обратить внимание насостояние уретры и мочевого пузыря, матки сводов влагалища и промежности.24Длявыявлениясмещенияпролабируемогоорганаподвлияниемповышенного внутрибрюшного давления, пациентку просят потужиться (пробаВальсавы) либо покашлять (кашлевая проба).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
