Диссертация (1140316), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Методы диагностики СНМТрадиционно для диагностики СНМ применяются уродинамическиеисследования, цистоуретроскопия, цистоуретрография, УЗИ [111]. МРТ малоготаза чаще всего назначается пациенткам в случае сочетания СНМ игинекологических заболеваний.Возможности рентгеновского метода в диагностике СНМ ограниченыналичием ионизирующего излучения, низкой контрастностью мягких тканей,невозможностьюпроведенияисследованияваксиальнойплоскости,необходимостью внутривенного контрастирования.
Единичные исследованияпосвящены использованию цистоуретрографии для диагностики СНМ. Понескольких авторов, цистоуретроцеле чаще ассоциировано с уродинамическинеобструктивным типом мочеиспускания и проявлениями стрессовой формынедержания мочи, в то время как симптомы пролапса тазовых органов изатруднённого мочеиспускания чаще связаны с изолированным цистоцеле [80].В последние годы для исследования уретры широко используютсяультразвуковаямикционнаяцистоуретроскопия,эхоуродинамическиеисследования, эходопплерография и трехмерная ультразвуковая визуализацияуретры.
Однако, зональная ограниченность получаемой информации при УЗИ инедостаточная разрешающая способность других методов ограничивают их болееширокое применение. УЗИ является нестандартизированным методом, качество35исследования зависит от квалификации врача и технических характеристик УЗсканеров.1.2.4. МРТ при стрессовом недержании мочиРядзарубежныхисследованийпосвященизучениювозможностейэндовагинального МРТ. Эндолюминальные катушки позволяют получить высокоекачество изображения и детально изучить связочный аппарат уретры, выявитьгипермобильность уретры, оценить структуру сфинктера уретры [156, 137, 160].Эндовагинальное МРТ позволяет выявить такие изменения, как небольшой объемсфинктера уретры, уменьшение длины уретры, дефекты сфинктера уретры,расширение шейки уретры, повреждение парауретральных, периуретральных ипубоуретральных связок, цистоцеле, асимметрию лобково-копчиковой мышцы,нарушение формы влагалища, увеличение позадилобкового пространства,увеличение пузырно-уретрального угла.При помощи МРТ возможно визуализировать структуры, обеспечивающиемеханизм удержания мочи.
Визуализация структуры уретры при МРТ возможнона аксиальных и сагиттальных срезах в T2 ВИ. Выделяют 4 концентрическихобласти уретры: наружный слой продольных гладких и поперечно-полосатыхмышц(гипоинтенсивный),среднийподслизистыйслойсхорошокровоснабжаемыми соединительнотканными и гладкомышечными клетками(гиперинтенсивный), внутренний эпителиальный слой (гипоинтенсивный) исамый внутренний слой – моча либо секрет парауретральных желёз [57].Согласно данным исследования Macura и соавт. [110], выполненного сиспользованием МРТ с внутриуретральной катушкой, поддерживающий аппаратауретры у женщин может быть разделён на три части: периуретральные связки,отходящие от пуборектальной мышцы по направлению к уретре, парауретральныесвязки, связывающие по бокам уретру с периуретральными связками, и лонноуретральные связки [110].
Комплекс связочного аппарата уретры и передняястенка влагалища обеспечивают поддержку мочеиспускательному каналу в видегамака, который приподнимает мочевой пузырь и удлиняет уретру женский36мочеиспускательный канал. Этот поддерживающий механизм играет главнуюроль в удержании мочи у женщин [67].Группа исследователей под руководством De Lancey разработала методМРТ структур, поддерживающих уретру у женщин [67]. Сканированиепроводилось с толщиной срезов 0,5 см, что позволило диагностироватьнарушение структурыуретрального сфинктера и периуретральных связок. Внастоящее время возможно проведение исследования с толщиной срезов 2-3мм,т.к. при большей толщине срезов выявление тонких изменений поддерживающихструктур уретры затруднено.Также,опатологиипарауретральногосвязочногоаппаратаможетсвидетельствовать изменение формы влагалища на аксиальных срезах МРТ. Всвоих работах Kim и соавт., отметил, что дефект периуретральных ипарауретральных структур наиболее распространён у пациенток, предъявляющихжалобынанедержаниемочипринапряжении.Такжеавторсделалпредположение, что нарушение взаимосвязей между уретрой и пучкамипуборектальной мышцы является одной из главных причин возникновениягипермобильности уретры [110], что в большинстве случае приводит кстрессовому недержанию мочи и может потребовать оперативной коррекции.Нельзя не отметить работу Hoyte и соавт.
[164] по данным которой присравнении толщины и расположения леваторного комплекса в группах женщин суродинамическиподтверждённымнедержаниеммочипринапряжении,симптоматическим пролапсом тазовых органов и группы здоровых волонтёровбыли выявлены значительные различия. Согласно результатам проведённогоисследования, был выявлен маркёр нарушения анатомии переднего отделатазового дна – леваторо-симфизный промежуток - расстояние между нижнимкраем симфиза и ближайшей точкой лобково-прямокишечной мышцы с каждойстороны. Удлинение данного промежутка свидетельствует о нарушениианатомии, что было более характерно для пациенток с недержанием мочи итазовым пролапсом. Также отмечено, что данный показатель коррелирует со37степенью пролапса и является значимым предикторомдля пациенток срецидивом заболевания, планирующих хирургическое вмешательство.В доступной литературе недостаточно данных о применении МРТ длядиагностики СНМ.Лечение СНМ включает в себя повышение стабильности уретры ивосстановлениефункцииподдерживающихструктур.Взависимостивыраженности СНМ лечение может быть консервативным иотвключатьспециальный комплекс упражнений для мышц тазового дна, либо хирургическим.Таким образом, несмотря на большие диагностические возможности МРТ ввыявлении патологии органов малого таза,вдоступной отечественной изарубежной литературе публикаций по МРТ тазового дна ограниченноеколичество, данная тема изучена не в полном объеме и требует дальнейшегоизучения [31].Уточнение анатомо-функционального состояния у здоровых женщинразличных возрастных групп и у больных с недержанием мочи и пролапсомтазовых органов и разработка стандартного алгоритма исследования являетсяцелесообразным, поскольку ряд вопросов на данный момент остаётся без ответа.Среди исследователей нет единого мнения, какие последовательностипредпочтительнее для визуализации уретры Т2ВИ, Т1ВИ или «быстрые»импульсные последовательности [31, 57].
Данныео роли внутривенного иконтрастирования и контрастирования уретры, влагалища, прямой кишкиразнятся.Недостаточноизученыразличиявчувствительностиметодаприиспользовании внутривлагалищных и поверхностных катушек. Мало данных остандартных показаниях к статическому и динамическому МРТ тазового дна.
Внастоящее время данные о протоколах МРТ тазового дна противоречивы,исследователи используют различные проекции для получения изображений, неразработан стандартный алгоритм исследования [10].Также, в доступной отечественной и зарубежной литературе недостаточноданных об эффективности и сроках проведения различных методик МРТ в38контроле эффективности хирургического лечения недержания мочи, а такжедиагностике послеоперационных осложнений [31].В отечественной литературе нет данных о возможностях трехмерной МРвизуализации патологических изменений, в зарубежной литературе публикациина эту тему редки [58].Все вышеизложенное обосновывает актуальность проблемы ипредопределяет цель исследования - улучшение диагностики недержания мочи ипролапса тазовых органов методом магнитно-резонансной томографии.39Глава 2.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1.Характеристика клинических наблюденийСогласно критериям включения, не включения и исключения мы отобрали92 пациенток основной группы и 27 пациенток контрольной группы (см. рисунок2.1), у которых МРТ выполнялось по урологическим и гинекологическимпоказаниям. У 34 пациенток основной группы МРТ было проведено в динамикечерез 1 месяц после операции.Основная группа92 чел.
(77%)Контрольнаягруппа 27 чел.(23%)Рисунок 2.1. Распределение пациенток по группам.Критерии включения были: наличие письменного информированногосогласия пациента на участие в исследовании, возраст более 18 лет, женский пол,наличие клинических симптомов пролапса тазовых органов и/или стрессовогонедержания мочи в момент исследования.Критерии невключения были: отсутствие письменного информированногосогласия пациента на участие в исследовании, возраст менее 18 лет,беременность, наличие противопоказаний к МРТ.Критерии исключения были: отказ от участия в исследовании на любомэтапе, беременность, появление противопоказаний к МРТ.Стандартными абсолютными противопоказаниями к проведению МРТтазового дна является наличие у пациентки водителя сердечного ритма,кохлеарных имплантантов, ферромагнитных хирургических клипс, другихферромагнитныххирургическихматериалов,наличиеферромагнитных40инородныхтел,искусственныхсердечныхклапанов,первыйтриместрбеременности.Стандартными относительными противопоказаниями к проведению МРТтазового дна является клаустрофобия, наличие татуировок с использованиемферромагнитных компонентов.Относительными противопоказаниями к проведению динамической МРТявляется невозможность задержать дыхание в течение 15 секунд, неспособностьсильно потужиться во время исследования, жалобы на болевые ощущения принатуживании, временной промежуток менее 1 месяца с момента хирургическоголечения ПТО или СНМ.Средний возраст пациентов основной группы составил 53,3±10,7 года (от 32до 82 лет), индекс массы тела 25,7±3,8, количество родов 1,7±0,9, средняяпродолжительность заболевания составила 3,5±1,6 года.
Средний возрастпациентов контрольной группы составил 45,8±11,3 года (от 28 до 76 лет), индексмассы тела 25,2±4,3, количество родов 1,4±0,9.2.2.Методы исследованияБольные находились на лечении в клинике урологии МГМСУ и проходилистандартное обследование, предусмотренное при недержании мочи и пролапсетазовых органов (клиническое обследование, уродинамические исследования,УЗИ). После проведения стандартных исследований всем пациенткам проводилистатическое и динамическое МРТ тазового дна.2.2.1.
Клиническое обследованиеКлиническое обследование проводилось врачом урологом и включало всебя беседу с пациентом и сбор анамнеза, физикальное обследование с осмотромвгинекологическомкресле,инструментальныеилабораторныеметодыисследования. Всем пациентам была проведена МРТ тазового дна.Беседа с пациенткой играет важную роль в клиническом обследовании, атакже влияет на определение дальнейшей тактики лечения. У пациентки уточнялиакушерский анамнез - собирали данные о числе родов, наличии затяжногопериода изгнания, дополнительном родовспоможении (накладывание акушерских41щипцов, эпизиотомия, перинеотомия), рождении крупного плода, неправильномфизическом режиме после родов (механическое повреждение поддерживающихструктур тазового дна, денервация тазового дна), собирали данные о проведенныхгинекологических операциях.Спрашивали, отмечает ли пациентка непроизвольное недержание мочи,если ответ положительный, уточняли - как давно и при каких ситуациях.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
