Диссертация (1140316), страница 8
Текст из файла (страница 8)
определяли целостность ректовагинальной перегородки;2. измеряли аноректальный угол;3. визуализировали тело промежности;4. наблюдали движение лобково-прямокишечных мышц при натуживании исокращении;Затем проводили трансректальное сканирование, при котором возможнобыло выявить повреждения анального сфинктера у пациенток с недержаниемкала, визуализировать пролапс слизистой прямой кишки, исключить опухолипрямой кишки, а также послеоперационные абсцессы и фистулы.Таким образом, при использовании ультразвукового мультикомпонетногоисследованиятазовогоднатранслабиальным,трансперинеальным,трансвагинальным и трансректальным доступами в режимах 2D и 3D с пробойВальсальвы представляется возможным получить детальную информацию обанатомических особенностях и пространственном соотношении органов малоготаза и поддерживающего аппарата тазового дна.48Пример обследования пациентки.Больная А.
67 лет. Вес 77 кг, рост 166см.Поступила в клинику урологии МГМСУ с жалобами на непроизвольноевыделение мочи при чихании, сильном кашле, быстрой ходьбе. В положении лёжамочу удерживает. 10 Лет назад перенесла острый цистит. В настоящее времядизурии нет.Считаетсебябольнойвтечениепоследних12лет.Отмечаетпрогрессирование болезни последние 2 года. Начало заболевания связывает сменопаузой.
Родов было двое, протекали без осложнений и акушерских пособий.Вес детей при рождении составлял 3800 и 4250 г. Не страдает диабетом,хроническимиобструктивнымизаболеваниямилёгких,неврологическимизаболеваниями. Заместительной гормональной терапии не применяет. С цельюгигиены использует гигиенические прокладки для ежедневного применения (неменее 4 в день). Социально адаптирована. При осмотре в гинекологическомкресле кожа промежности и слизистая влагалища обычной окраски. Уретранесколькоукорочена.Стенкивлагалищаэластичные.Опущениястеноквлагалища и шейки матки в покое и при натуживании не выявлено.
Шейка маткинезначительно элонгирована, подвижна, безболезненна, зев щелевидный. Принатуживании определяется гипермобильность уретровезикального сегмента идислокацияшейкимочевогопузыря.Вовремякашляопределяетсянепроизвольное выделение мочи из мочеиспускательного канала.Общийанализмочибезпатологическихизменений.Ультрасонографическое исследование не выявило структурных изменений почеки мочевого пузыря. Комбинированное уродинамическое исследование показалоследующее: нормальные показатели урофлоуметрии, отсутствие остаточной мочи,нормосенсорный норморефлекторный мочевой пузырь при цистометрии смаксимальной цистометрической ёмкостью, равной 400 мл; низкое максимальноевнутриуретральное давление (54 мл водн. ст.).49В результате проведённого обследования был установлен диагноз:недержание мочи при напряжении, тип 2.
Больной В. была предложена операция сиспользованием свободной синтетической петли.2.2.4. Статическое и динамическое МРТ тазового днаМРТ проводилась в отделении лучевой диагностики городской клиническойбольницы №50 Департамента здравоохранения города Москвы на высокопольноймагнитно-резонансной системе Toshiba Vantage Atlas с напряженностьюмагнитного поля 1,5Tл (см. рисунок 2.4).Рисунок 2.4. Высокопольная магнитно-резонансная система ToshibaVantageAtlasнапряженностью магнитного поля 1,5T.Преимуществами МРТ является возможность неинвазивной диагностики,отсутствие ионизирующего излучения, хорошее качество изображения мягкихтканей тазового дна, возможность получения изображений в любой плоскости,высокая пространственная и контрастная разрешающая способность.Основные показания к проведению МРТ тазового дна: пролапс тазовыхорганов 3-4 степени по классификации РОРQ, случаи неясной картины прифизикальномисследовании;сочетаннаяпатологияпринеобходимостипроведения дифференциального диагноза с кистами влагалища, дивертикуламиуретры, парауретральными кистами, миомой матки; контроль после проведенногохирургического лечения; диагностика осложнений хирургического лечения.50Для уменьшения перистальтики кишечника мы рекомендовали пациентампроводить подготовку к исследованию: пациентки должны были 2 дня соблюдатьбесшлаковую диету, опорожнить кишечник естественным путем за 4-6 часов доисследования, опорожнить мочевой пузырь за 1-2 часа перед исследованием, вчасти случаев применялись антиперистальтические препараты (глюкагон,гиосцина бутилбромид, дротаверин).Исследование проходило с использованием поверхностной приемнопередающей катушки для таза.
Всем пациенткам проводили статическую МРТорганов малого таза в трёх взаимоперпендикулярных проекциях с применениемТ1- и Т2-взвешенных изображений и динамическую МРТ с пробой Вальсальвы всагиттальной и аксиальной плоскостях.Для улучшения качества визуализации использовалось эндовагинальное иэндоректальноеконтрастированиеультразвуковымгелем,обеспечивающееповышение качества визуализации за счет контрастного светлого фона поотношениюктемнойстенкевлагалищаипрямойкишки.Данноеконтрастирующее вещество имеет ряд преимуществ перед другими контрастнымисредствами:простотаприменения,отсутствиевременныхзатратнаприготовление раствора; отсутствие необходимости в наличии специальныхприборов для оценки вязкости раствора; гипоаллергенность; улучшение качествавизуализации за счет контрастного светлого фона по отношению к темной стенкевлагалища; относительно низкая стоимость, стерильность.МРТ тазового дна мы осуществляли следующим образом: проводили спациенткой инструктаж в отношении правильного выполнения исследования снатуживанием передней брюшной стенки и тазового дна.
Во время исследованияпациентка лежала в катушке для исследования малого таза на спине в положениис согнутыми ногами. Перед исследованием каждой пациентке выполняласьмануальная репозиция ПТО, в связи с чем МР-данные положения в состояниипокоя рассматривались как данные исследования с репозицией ПТО.Вовлагалище и в прямую кишку пациентки вводили по 60-120 мл ультразвуковогогеля средней вязкости.51Для разметки области исследования использовали локалайзер:LocalizerSSFSE 3-plane 8mm, шаг сканирования 5,0мм.
Далее выполняли статическую МРТ(см. таблицу 2.1).Таблица 2.1.Протокол статического и динамического МРТ тазового дна.ПоследовательностьимпульсовТ2 FSEТ2 FSEТ2 FSEТ2FSEFsatТ1 FSET2W FSEТ2W FSET2W FSEСтатическая МРТ тазового дна.ПлоскостьТолщинаTRTEFOVMTXсканированиясрезаsagittal3мм42329030,5256х352axial1мм44357530,5256х352coronal3мм480010035,2320х384coronal3мм499310030,5256х384axial3мм2004,530,5256х352axial3,5 мм30009033,0192х320Динамическая МРТ тазового дна с пробой Вальсальвы.sagittal5мм250010430,0256axial3,5мм30009033,0192х320Время2,545,344,204,342,150,15Шагсканирования0,3мм0,1мм0,3мм0,3мм0,3мм0,6мм0,180,150мм0,6ммНа серии снимков Т2 ВИ в сагиттальной плоскости врач определялизображение с наилучшей визуализацией мочеиспускательного канала, которыйявляется основным ориентиром для определения расположения уретры придинамическом исследовании.Пациентку просили максимально потужиться (в течение 15 секунд) иодновременновыполнялидинамическоеМРТ-рядпоследовательныхизображений (с интервалом 2 секунды) на указанном срезе в сагиттальнойплоскости.
Затем проводили серию изображений в аксиальной плоскости (снаклоном плоскости сканирования перпендикулярно оси проксимальной уретры)с толщиной среза 3,5 мм при натуживании в течение 15 секунд.Для определения степени пролапса тазовых органов и релаксации тазовогодна использовали классификацию HMO, предложенную Pannu в 2000 г. [2].Измерения проводили на сагиттальных изображениях тазового дна, выполненныхпри дМРТ с пробой Вальсальвы (см. рисунок 2.5).На Т2-взвешенных МР изображениях, выполненных в сагиттальнойплоскости, находили три точки, между которыми проводили линии, относительнокоторых определяли степень пролапса и релаксации тазового дна.52Рисунок 2.5.
МР - томограммы, Т2 ВИ, сагиттальная плоскость. А- нижний крайлобкового симфиза, В - задний край лонно-прямокишечной мышцы, С сочленение 1 и 2 копчиковых позвонков, PCL- лобково-копчиковая линия, Hлиния -горизонтальная линия, М-линия - перпендикуляр, опущенный из точки Вна лобково-копчиковую линию.Увеличение Н-линии более 6 см является признаком расширенияпромежутка между мышцами, поднимающими задний проход в передне-заднемнаправлении.
М-линия определяется как кратчайшее расстояние между лобковокопчиковой линией и точкой В и характеризует степень релаксации мышцтазового дна. При расположении органов малого таза ниже Н-линии,диагностировали пролапс тазовых органов.При описании МР изображений оценивали качество подготовки кисследованию, правильность выполнения динамического МРТ спробойВальсальвы, наличие артефактов, контрастирование влагалища и прямой кишки,форму и наполнение мочевого пузыря.Определяли расположение, тип и степень пролапса (см. таблицу 2.2):передний отдел (опущение шейки мочевого пузыря, опущение основаниямочевого пузыря, цистоуретроцеле), средний отдел (опущение матки, опущениешейки матки, опущение передней стенки влагалища, энтероцеле), задний отдел(опущение аноректального сочленения, ректоцеле).53Таблица 2.2.НМО - стадирование пролапса тазовых органов.Степень пролапса тазовых органовРасположение тазовых органовпо отношению к Н линии0 (норма, пролапса нет)выше Н-линии1 (легкая)на 0-2 см нижеН-линии2 (средняя)на 2-4 см ниже Н-линии3 (тяжелая)на =/> 4 см ниже Н-линииОпределялиоценивалисостояниеподдерживающихподдерживающиеструктурыструктуртаза,дляэтогоуретры(парауретральные,периуретральные и пубоуретральные связки; дефекты III уровня фасциальнойподдержки, дефекты лобково-прямокишечной мышцы) иподдерживающиеструктуры влагалища (дефекты I и II уровней фасциальной поддержки, дефектыподвздошно-копчиковой мышцы) [51, 67, 104].Оценивали размеры, состояние и расположение уретры.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
