Диссертация (1140316), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Этосостояние отмечалось в 27 наблюдениях. Гипермобильность уретры связывают сповреждением пубоуретральных связок, в результате которого положение уретрыпри натуживании становится горизонтальным.69Рисунок 3.7. МР-томограммы, Т2-ВИ, сагиттальная плоскость.Динамическая МРТ. Пациентка С., 54 года с сочетанием тотального ПТО и СНМ.Цистоуретроцеле, пролапс передней и задней стенок влагалища, ректоцеле,релаксация тазового дна, гипермобильность уретры, миома матки.Расширение шейки мочевого пузыря при динамической МРТ являетсяпризнаком недостаточности проксимального сфинктера уретры и встречалось в 23случаях.Пролапс среднего отдела может быть представлен опущением стенок исводов влагалища, опущением матки и шейки матки и определялся в 32наблюдениях (I ст.
- 12, II ст. - 9, III ст. - 8).Энтероцеле не относили к пролапсу среднего отдела. При выраженномпролапсе во время физикального исследования выявляется грыжевой мешок,представленный стенками влагалища, который может содержать шейку матки,матку, мочевой пузырь, петли тонкого кишечника, жировую клетчатку, прямую исигмовидную кишку, что делает постановку диагноза на основе данныхклинического исследования сложной.В результате слабости маточно-крестцовых связок, шейка матки смещаетсякпереди, тело матки принимает положение retroversio и матка начинаетопускаться, вплоть до полного выпадения, сопровождающимся выворотомвлагалища.
При пролапсе тела матки 3 степени часто возникает обструкциямочеточников с развитием уретерогидронефроза.70По полученным данным, пролапс передней и задней стенок влагалища (см.рисунок 3.8) отмечался у 17 женщин основной группы (I ст. - 7, II ст.
- 4, III ст. 6) и пролапс сводов влагалища был выявлен в 6 наблюдениях (I ст. - 1, II ст. -2, IIIст. - 3), из них трое перенесли надвлагалищную ампутацию матки.б.а.Рисунок 3.8, а, б. МР-томограммы, Т2-ВИ, сагиттальная плоскость.Рис. 3.8, а. Динамическая МРТ в покое. Пациентка З., 55 лет с пролапсом тазовыхорганов. V- мочевой пузырь, U- матка, С- шейка матки, R- прямая кишка.Звездочками обозначены нижние отделы стенок влагалища. Рис. 3.8, б.Динамическая МРТ у той же пациентки. Цистоуретроцеле, пролапс передней изадней стенок влагалища, ректоцеле, релаксация тазового дна, гипермобильностьуретры (стрелки).Пролапс шейки и тела матки определялся соответственно у 5 (I ст.
- 2, II ст.- 2, III ст. - 1) и 4 (I ст. - 2, II ст. - 1, III ст. - 1) пациенток.Учитывая мультикомпонентность пролапса среднего отдела, данные МРТочень важны для понимания состава грыжевого выпячивания и планированияобъема операции.При повреждениях прямокишечно-влагалищной перегородки возникаетпролапс заднего отдела, который может быть представлен энтероцеле,перинеоцеле, сигмоидоцеле, ректоцеле. Данный вид ПТО наиболее сложнодиагностировать клинически, особенно, если вовлечены различные органы.ДинамическаяМРТслужитидеальнымдиагностическиминструментом,позволяющим не только определить тип пролапса, но и определить еговыраженность.71Энтероцеле могут быть простыми либо комплексным (сочетающимися спролапсом передней и задней стенок влагалища).
В зависимости от типа, показанразличный объем хирургического лечения. МРТ более чувствительно ввыявлении энтероцеле (см. рисунок 3.9), чем цистоколопроктография и позволяетопределитьсодержимоегрыжевогомешка.Прианализерезультатовисследования, энтероцеле встречалось у 6 (I ст. - 2, II ст. - 3, III ст. - 1) пациентокосновной группы.Рисунок 3.9. МР-томограммы, Т2-ВИ, сагиттальная плоскость.Статическая МРТ. Пациентка Н., 76 лет с сочетанием пролапса тазовых органов истрессового недержания мочи после надвлагалищной ампутации матки.
Поданным физикального исследования предполагали пролапс стенок влагалища иректоцеле. При МРТ определяется энтероцеле, пролапс передней и задней стеноквлагалища, ректоцеле, релаксация тазового дна. Уретра расположена ниже краялобкового симфиза на половину длины.Ректоцеле возникает при повреждениях преректальной и параректальнойфасции, ректовагинальной перегородки, анальных сфинктеров и проявляютсявыпячиванием прямой кишки в промежность, либо через заднюю стенкувлагалища (см. рисунок 3.10).72Рисунок 3.10.
МР-томограммы, Т2-ВИ, сагиттальная плоскость.Статическая МРТ. Пациентка К., 66 лет с сочетанием пролапса тазовых органов истрессового недержания мочи. При МРТ определяется пролапс передней и заднейстенок влагалища (звездочки), ректоцеле, релаксация тазового дна. Уретрарасположена ниже края лобкового симфиза на ½ длины.Небольшиеректоцелемогутбытьпропущеныприклиническомисследовании, так как бывают асимптоматичными, но выявляются припроведении дМРТ и МР дефекографии (см. рисунок 3.11).а.б.Рисунок 3.11, а, б.
МР-томограммы, Т2-ВИ, сагиттальная плоскость.Рис. 3.11, а. Статическая МРТ. Пациентка О., 63 года с пролапсом тазовыхорганов после надвлагалищной ампутации матки. V- мочевой пузырь, R- прямаякишка, Vag - влагалище. Стрелкой обозначен пролапс передней и задней стеноквлагалища.Рис. 3.11, б. Динамическая МРТ у той же пациентки. Пролапс передней и заднейстенок влагалища, ректоцеле, релаксация тазового дна.73У 23 пациенток основной группы было выявлено ректоцеле (I ст. - 2, II ст. 3, III ст.
- 1) (см. рисунок 3.12).Рисунок 3.12. МР-томограммы, Т2-ВИ, сагиттальная плоскость.Статическая МРТ. Пациентка Н., 57 лет с тотальным пролапсом тазовых органов.V- мочевой пузырь, U- матка, С-шейка матки, R- прямая кишка. У пациенткипролапс и элонгация шейки матки, пролапс передней и задней (звездочки) стеноквлагалища, энтероцеле (1), ректоцеле (2), релаксация тазового дна.74У 5 пациенток определялся тотальный пролапс – грыжа промежности (см.рисунок 3.13).б.а.Рисунок 3.13, а, б. МР- томограммы, Т2-ВИ, сагиттальная плоскость.Рис. 3.13, а. Статическая МРТ. Пациентка Д., 53 года с пролапсом тазовыхорганов.
V- мочевой пузырь, R- прямая кишка, U- матка, С- элонгированнаяшейка матки. Звездочками обозначен пролапс передней и задней стеноквлагалища.Рис. 3.13, б. Динамическая МРТ у той же пациентки. Цистоцеле, пролапспередней и задней стенок влагалища, ректоцеле, релаксация тазового дна.ДифференциальнаядиагностикаПТОипатологическихобъемныхобразований имеет важное значение для планирования хирургического лечения.МРТ позволяет выявить объемные образования яичников, рак тела и шейкиматки, аденомиоз, парауретральные и эндометриоидные кисты, дивертикулыуретры, кисты Гартнерова протока, кисты Бартолиниевых желез (см. рисунок3.14), опухоли прямой кишки.75б.а.Рисунок 3.14, а, б.
Статическая МРТ, Т2-ВИ.Рис. 3.14, а. Сагиттальная плоскость. Пациентка К., 39 лет с ректоцеле иподозрением на цистоцеле. V- мочевой пузырь, R- прямая кишка. Стрелкамиобозначено кистозное объемное образование, деформирующее переднюю стенкувлагалища, пальпируемое при физикальном исследовании.
Звёздочками отмеченауретра.Рис. 3.14, б. Аксиальная плоскость. Видна многокамерная структура данногообъемного образования – кисты Бартолиниевой железы.Основываясь на результатах проведенного исследования, в случаеосложненного онкологического анамнеза, неясной клинической картины прифизикальном исследовании, мультикомпонентного и тотального пролапсарекомендуется применять дополнительные методы исследования, в частности,статическую и динамическую МРТ.В рамках проведенного исследования были выявлены сопутствующиепатологии (объемные образования и заболевания органов малого таза),распределение которых показано в таблице 3.5.Наиболее распространенным заболеванием в основной и контрольныхгруппах была миома матки: 12 случаев (13%), аденомиоз был выявлен в 7 случаях(8%), кисты яичников встречались 6 наблюдениях (7%), дивертикулы уретры –(%), дивертикулы мочевого пузыря – 3 (3%), рак яичников – 2 (2%),эндометриоидные кисты яичников – 2 (2%), кисты Бартолиниевых желез – 2(2%), парауретральные кисты 2 (2%), рецидив рака шейки матки – 1 (1%), ракпрямой кишки – 1 (1%), дивертикул уретры – 1 (1%), киста Гартнерова хода – 1(1%), парауретральная эндометриоидная киста – 1 (1%), дивертикул уретры – 1(1%), парауретральный миоматозный узел – 1 (1%).76Таблица 3.3.Структура сопутствующих патологий, выявленных у пациентов (n=90).тип патологиирак яичниковрак шейки матки (рецидив)рак прямой кишкимиома маткиаденомиозкиста яичникаэндометриоидная киста яичникадивертикул мочевого пузырядивертикул уретрыкиста Гартнерова ходакиста Бартолиниевой железыпарауретральная эндометриоидная кистапарауретральный миоматозный узелдивертикул уретрыпарауретральные кистыабсолютное число2111276231121112В качестве примера приводим МР томограммы пациентки С.
76 лет сизъязвленной грыжей промежности после надвлагалищной экстирпации матки(см. рисунок 3.15). Больная обратилась в клинику урологии МГМСУ с жалобамина выпадение органов малого таза, частое мочеиспускание. При клиническомисследовании была выявлена изъязвленная грыжа промежности, СНМ. При МРТвыявили опухоль в малом тазу, более вероятно, рецидив рака шейки матки,пролапс опухоли, пролапс передней и задней стенок влагалища, перинеоцеле,ректоцеле,релаксациятазовогодна.Данныеверифицированы, МР диагноз полностью подтвердился.былихирургически77а.б.в.Рисунок 3.15, а, б, в.
МР- томограммы, Т2-ВИ.Рис. 3.15, а. Статическая МРТ, сагиттальная плоскость. Пациентка С., 76 лет сизъязвленной грыжей промежности после надвлагалищной экстирпации матки. Vмочевой пузырь, R- прямая кишка. Определяется опухоль (С), пролабирующая впромежность, перинеоцеле.Рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
