Диссертация (1140316), страница 15
Текст из файла (страница 15)
рисунок 3.19) и оказаливлияние на оценку перспектив и выбор тактики лечения в 10 (34%) случаях.Согласно результатам проведенного исследования, чувствительность МРТ вдиагностике патологии тазового дна составила 97,6%, специфичность – 94%,диагностическаяточностьметода–96,5%,предсказательнаяточностьположительных результатов – 95,2%, предсказательная точность отрицательныхрезультатов – 92,7%.Чувствительность, специфичность, точность УЗИ соответственно – 86%,72,3%, 83,1%.1008060ЧувствительностьСпецифичность40Точность200МРТУЗИРисунок 3.19.
Показатели диагностической эффективности МРТ и УЗИ.98Анализ методов, применяемых для диагностики пролапса тазовых органов истрессового недержания мочи, позволил сформулировать алгоритм диагностикипатологии тазового дна (см. рисунок 3.26).ПТО, СНМКлиническое обследование,осмотр в гинекологическом кресле.Есть расстройства мочеиспускания?НетДаУродинамическиеисследованияПТОСНМ требует хирургическоголечения?НетПТО+СНМДаКонсервативная терапияУЗИУЗИ отвечает на все поставленные вопросы?ДаПролапс 3-4 степени?НетНетМРТДаМРТКонсервативная терапияХирургическое лечениеРисунок 3.26.
Комплексный алгоритм диагностики пролапса тазовых органов истрессового недержания мочи.99Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВВ XXI веке, благодаря внедрению новых диагностических методик исовершенствованию хирургических методик, существенно изменился подход ктактике ведения больных с ПТО и СНМ.
Точная и детальная информация онарушениях тазовых структур у отдельно взятой пациентки позволяет урологувыбрать патогенетически обоснованный тип оперативного вмешательства вобъеме, необходимом для каждой конкретной ситуации.В стандартный комплекс обследования при ПТО и СНМ входятклиническое обследование, рентгенологический метод (цистоуретрография,цистопроктография, дефекография) и ультразвуковой метод.В последние годы рентгенологический метод диагностики данныхпатологий играет второстепенную роль по причине наличия ионизирующегоизлучения и, соответственно, затруднительности проведения необходимогоколичества исследований в динамике. Исследование проводится с применениемйодсодержащего контрастного вещества, использование которого ограниченоналичием у пациенток с аллергией на йод. В ряде методик, являющихсяинвазивными,вуретрудлядостижениялучшейвизуализациивводятметаллическую цепочку.
Рентгенологический метод имеет низкую контрастностьв визуализации мягких тканей, небольшое количество проекций для визуализациипролапса.Несмотря на то, что ультразвуковой метод является «золотым стандартом»для диагностики заболеваний органов малого таза, унивесального алгоритма УЗисследования при ПТО и СНМ на данный момент не разработано. Существуютразнообразные техники исследования: с трансвагинальным, трансректальным,трансуретральным датчиком, трансабдомитальное, транслабиальное УЗИ.
Впоследние годы для исследования уретры широко используются ультразвуковаямикционнаяцистоуретроскопия,эхоуродинамическиеисследования,эходопплерография и трехмерная ультразвуковая визуализация уретры.100УЗИ является широко доступным и безопасным, а так же относительноинформативным методом. Использование эхографии для диагностики ПТО иСНМ в качестве скринингового метода является оправданным. Тем не менее,несмотря на то, что УЗ-диагностика является обязательным компонентомисследования при ПТО и СНМ, зональная ограниченность получаемойинформации при УЗИ и недостаточная разрешающая способность других методовограничивают их более широкое применение.
К тому же, УЗИ не являетсястандартизированным методом, качество исследования зависит от опыта иквалификации врача и технических характеристик УЗ сканеров.Несмотря на то, что МРТ является информативным методом диагностики,позволяющим выявить нарушения анатомических структур тазового дна упациенток с ПТО и СНМ, в отечественной литературе публикаций связанных сприменением МРТ в данной области ограниченное количество [31, 18, 19, 36, 10,12].Исследователипреимущественнососредоточенынатемеизучениявозможностей МРТ при ПТО, оставляя без внимания возможности МРТ вдиагностике анатомических нарушений при СНМ, о которых упоминается вработах зарубежных авторов [81, 87, 110, 132].По данным ряда авторов, использовавших эндолюминальные катушки припроведении МРТ, существует статистически достоверное различие в толщинесфинктера уретры при СНМ и у женщин без данной патологии.
При оценкерезультатов измерений у контрольной и основной группы статистическизначимых различий получено не было. В основной группе средняя толщинасфинктера была чуть меньше, чем в контрольной группе (1,3мм и 1,6ммсоответственно, р>0,05).Известно, что при МРТ с эндоуретральной катушкой меньше поле зрение ибольше тканевая контрастность, соответственно, возможно проведение точныхизмерений небольших объектов.Таким образом, полученные при настоящем исследовании результатыцелесообразно рассматривать только для МРТ с использованием поверхностныхприемно-передающих катушек.101Статистическизначимыхразличийприоценкевстречаемостигипермобильности уретры у женщин с ПТО и у женщин с СНМ получено небыло, несмотря на то, что частота встречаемости данных изменений у пациенток сСНМ была больше.
Указанное состояние встречалось в 41,7% при ПТО и в 63,6%при СНМ, р=0,5249.Таким образом, несмотря на то, что гипермобильность уретры часто бываетассоциирована с цистоцеле, статистически достоверных различий получено небыло, хотя отмечалась большая частота встречаемости данных изменений упациенток с СНМ.У женщин с СНМ нижняя треть уретры располагается ниже лобковогосимфиза,чтоможетбытьследствиемповреждениясвязокуретрыипаравагинальной фасции [111].
При статическом исследовании в положении лежана спине у таких пациенток более 40% длины уретры располагалось нижелобкового симфиза. Несмотря на то, что статистически достоверных данных почастоте встречаемости уретроцеле у женщин с ПТО и СНМ получено не было, всеже, уретроцеле и цистоуретроцеле чаще встречалось у пациенток с СНМ.Полученные данные свидетельствуют о том, что нарушение положенияуретровезикального сегмента играет одну из ведущих ролей в развитии СНМ, чтосогласуетсясданнымидругихисследователей[51,111,110].Послехирургического лечения СНМ (операция TVT) уретроцеле уменьшалось илиисчезало в 60% случаев.По данным ряда авторов [51, 110], расширение шейки мочевого пузыря придинамической МРТ является признаком недостаточности проксимальногосфинктерауретры.Статистическидостоверныхразличийпочастотевстречаемости данных изменений в основной и контрольной группах найдено небыло.
Однако, было выявлено, что у женщин с ПТО и без СНМ также встречаетсярасширение шейки мочевого пузыря при натуживании, что соответствуетинформации, полученной в ранее проведенных исследованиях [51, 111].102При сравнении двух групп пациенток были выявлены статистическизначимые различия величины везикоуретрального угла. У женщин с СНМ уголбыл равен 152,09 º ± 10,62 º. Многие ученые в своих работах получили схожиерезультаты [110, 162].Полученные результаты о расположении уретровезикального сегментаотносительно предложенной системы координат свидетельствуют о значениирасположения уретровезикального сегмента в патогенезе СНМ у женщин.Были получены данные, что величина позадилобкового пространствастатистически достоверно различается у женщин с СНМ и у здоровых женщин.Увеличение позадилобкового пространства, вероятно, происходит в результатеповреждения связок уретры [111].Было предложено узмерять позадилобковое пространство посредствомрассчета площади пубоуретральных треугольников.
Получены статистическизначимые различия в площади пубоуретральных треугольников у женщин с СНМи у женщин контрольной группы. Указанное различие наиболее объективнодемонстрируют нарушение передней поддержки уретры у женщин с СНМ.Весь спектр анатомических нарушений у женщин с СНМ широк итрадиционно делится на нарушения сфинктера уретры и дефекты уретральныхподдерживающих структур. По результатам проведенного исследования, женщинс СНМ по преобладающим нарушениям компонентов тазовой поддержки можноподелить на две группы: с «передним» и «задним» недержанием мочи. Упациенток с «передним» типом преобладают дефекты парауретральных,периуретральных, пубоуретральных связок, у пациенток с «задним» типом болеевыражены нарушения формы и, соответственно, поддержки влагалища, а такжеболее выражена релаксация тазового дна.Анализ структурных особенностей мочеиспускательного канала у женщин сПТО показал преобладание цистоуретроцеле с ротацией уретры более 45º иувеличением везикоуретрального угла более 140º, а также расширение шейкимочевого пузыря, как в состоянии покоя, так и при напряжении у пациенток сявным СНМ в сравнении с группой без СНМ.103У больных ПТО и скрытым СНМ также отмечается тенденция кувеличению везикоуретрального угла более 140º и расширению шейки мочевогопузыря в покое, но не при натуживании.Полученные данные свидетельствуют о значимости наличия даннойпатологии в отношении развития клинической картины СНМ.
Определениезаднего везикоуретрального угла и ротации проксимального отдела уретры можетбыть полезно для определения прогноза исходов операции.У подавляющего большинства пациенток определяется гипермобильностьуретры с опущением шейки мочевого пузыря, что, по-видимому, не являетсяопределяющим фактором возникновения СНМ у пациенток с ПТО, в частности сцистоцеле, в отличие от наличия цистоуретроцеле.При проведении статистического анализа параметров структуры уретры исфинктерного аппарата, а также ширины промежутка мышц, поднимающихзадний проход, статистически значимых различий получено не было.Отмечена небольшое увеличение площади уретры и поперечнополосатогосфинктера у пациенток с ПТО без СНМ, что может быть обусловлено менеевыраженными дистрофическими процессами сфинктерного аппарата уретры и сбольшей эстрогенной насыщенностью тканей у пациенток, удерживающих мочу.При этом у пациенток со скрытой формой СНМ определялась тенденция кнесколько меньшей толщине и площади поперечнополосатого сфинктера уретры,что говорит о возможном механизме декомпенсации функции удержания мочи уданной категории пациенток после коррекции ПТО.Перегиб уретры при пробе Вальсальвы в группе со скрытым СМНотмечался в меньшем проценте случаев по сравнению с группами с явным СНМ ибез СНМ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
