Диссертация (1140316), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Ранее считалось, что именно перегиб мочеиспускательного канала прицистоцеле является одним из механизмов, препятствующих проявлению СНМ безкоррекции ПТО. Однако данное различие оказалось статистически незначимо.У пациенток со скрытой формой СНМ отмечаются такие особенностисфинктерногоаппаратауретры,какснижениеМДЗУ,уменьшениефункциональной длины уретры, толщины и площади поперечнополосатого104сфинктера. Полученные данные свидетельствует о тенденции к преобладаниюсфинктерной недостаточности в данной группе пациенток, что, в свою очередь,может являться фактором риска развития СНМ после хирургической коррекцииПТО.Следует отметить, что большинство из приведенных диагностическихпоказателейимеют достаточно широкие границы вариабельности, находясьзачастую в пределах нормативных значений. Только такие статистическизначимые показатели,как наличие расширения шейки мочевого пузыря принатуживании, увеличение везикоуретрального угла более 140º в сочетании сротацией уретры более 45º в большинстве наблюдений сопутствуют патологии,что позволяет выделить их как наиболее ценные диагностические критерии.Таким образом, по сравнению с пациентками, страдающими толькопролапсом гениталий, у больных с сочетанием пролапса и явного недержаниямочи при напряжении определялось расширение шейки мочевого пузыря (3±1,76мм против 2,75±1,24 мм, и 3,58±2,35 мм против 2±2,34 мм, соответственно), атакже увеличение везикоуретрального угла более 140º (66,7% против 37,5% и 75%против 43,8%, соответственно) как при натуживании, так и при репозициипролапса.У больных пролапсом гениталий и скрытым недержанием мочи отмечаласьтенденция к увеличению везикоуретрального угла более 140º (75% против 18,2%)и расширению шейки мочевого пузыря только в покое при репозиции пролапса(3,18±2,14 мм 2,75±1,24 мм), но не при натуживании (50% против 45%, 2,54±3,14мм против 2±2,34 мм).
Также у данной категории больных наблюдаласьнесколько меньшая толщина и площадь поперечнополосатого сфинктера уретры всравнении с пациенткам без какого-либо недержания мочи (2,5±1,1 мм против3,4±1,4 и 51,8±15 мм2 против 63,4±22,6 мм2).Оценивались МР параметры у 15 пациенток, страдающих недержаниеммочи при напряжении до и через 1 месяц после оперативного лечения посравнению с данными 30 пациенток контрольной группы (табл. 3.7). Всемпациенткам с СНМ была проведена субуретральная пластика синтетической105петлей. После операции всем пациенткам проводили комплексное обследование.По данным клинического обследования ни одна из пациенток после операции непредъявляла жалоб на недержание мочи при напряжении.
При осмотре вгинекологическом кресле кашлевые тесты были отрицательные. Комплексноеуродинамическое исследование не выявило наличия стрессового недержаниямочи.При сравнении МР параметров до и после оперативного лечения, былоотмеченостатистическизначимоепреобладаниеуретроцелевпокоеигипермобильности уретры у пациенток с недержанием мочи до операции всравнении с состоянием после хирургического лечения (р=0,0323 и р=0,0301).В отношении площади пубоуретральных треугольников, а также длины ихсторон до и после операции статистически значимых различий выявлено не было.Небылополученостатистическидостоверныхразличийповеличинепозадилобкового пространства и везикоуретрального угла, по наличию дефектовподдержки влагалища, а также повреждений связок уретры.Также следует отметить небольшое уменьшение степени релаксации мышцтазового дна при сопоставлении данных до и после оперативного лечения (81,8%(54,7-108,9) против 50% (16,8-116,4), соответственно).Помимо поддерживающего аппарата уретры, в механизме удержания мочипосредством поддержания внутриуретрального давления, принимают участиемышечные элементы (поперечнополосатый сфинктер средней трети уретры), атакже сосудистая стенка слизистого и подслизистых слоёв мочеиспускательногоканала [68].Согласно данным исследования под руководством J.
DeLancey, у женщин сНМПН выявлена важная роль в функции уретры, а именно показателя МДЗУ поданнымуродинамическогоисследованиявотличиеотпараметровпарауретральной поддержки по результатам выполнения МРТ [68]. Также, поданным исследования DeLancey, параметры поперечнополосатого сфинктера упациенток, страдающих НМПН, а именно соотношение длины к площади сечениясфинктера на 12,5% меньше в сравнении с женщинами, удерживающими мочу.106На основе полученных данных, был разработан протокол описаниястатической и динамической МРТ у пациентов с СНМ.Протокол включает в себя описание состояния сфинктера уретры иподдерживающих структур уретры:1.
Длина сфинктера уретры, поперечные размеры уретры.2. Целостность сфинктера уретры (неравномерная толщина, дефекты, наличиедивертикулов).3. Расширение шейки мочевого пузыря при дМРТ.4. Наличие повреждений связок уретры.5. Нарушение формы влагалища и паравагинальной поддержки.6. Наличие гипермобильности уретры.7. Наличие ПТО и релаксации тазового дна.8. Величина везикоуретрального угла.9.
Пубоуретральное расстояние.10. Асимметрия лонно-копчиковых, лонно-прямокишечных мышц.Комплексноеиспользование статической и динамической МРТ пристрессовом недержании мочи позволяет определить ряд признаков, характерныхдля данного вида дисфункции тазового дна.У женщин с недержанием мочи определяется большее значение величиныпузырно-уретрального угла и чаще определяются дефекты пубоуретральныхсвязок.Принеобходимостидляопределенияанатомическихсоотношенийвнутренних органов относительно друг друга и для большей наглядностивозможно выполнение мультипланарных и трехмерных реконструкций на основеТ2-взвешенных изображений, выполненных с толщиной среза 2мм (см.
рисунок4.1)107Рисунок 4.1. Трехмерная реконструкция, МР- томограммы, Т2-ВИ, сагиттальнаяплоскость. Пациентка С., 76 лет с изъязвленной грыжей промежности посленадвлагалищной экстирпации матки. V- мочевой пузырь, U- уретра, R- прямаякишка. Определяется опухоль (С), пролабирующая в промежность, перинеоцеле.Весь спектр анатомических нарушений у женщин с СНМ широк итрадиционно делится на нарушения сфинктера уретры и дефекты уретральныхподдерживающих структур. По результатам проведенного исследования, женщинс СНМ по преобладающим нарушениям компонентов тазовой поддержки можноподелить на две группы: с «передним» и «задним» недержанием мочи.
Упациенток с «передним» типом преобладают дефекты парауретральных,периуретральных, пубоуретральных связок, у пациенток с «задним» типом болеевыражены нарушения формы и, соответственно, поддержки влагалища, а такжеболее выражена релаксация тазового дна.Анализ данных МРТ может использоваться для планирования операции взависимости от конкретных дефектов у данной пациентки, что сможет снизитьчастоту послеоперационных осложнений и уменьшить риск рецидива.На основе изученных результатов проведенных исследований у пациенток сПТО был предложен протокол для описания статической и динамической МРТ.1081. Выраженность пролапса с указанием степени по классификации НМО:а) передний отдел (цистоцеле, уретроцеле, цистоуретроцеле);б) средний отдел (пролапс стенок и сводов влагалища, пролапс матки ишейки матки);в) задний отдел (энтероцеле, ректоцеле).2.
Степень релаксации тазового дна.3. Дефекты тазовой фасции (I, II, III уровни фасциальной поддержки).4. Наличиеасимметриииповрежденийлонно-копчиковой,лонно-прямокишечной мышц.5. Наличие дефектов анального сфинктера.Таким образом, МРТ может повысить качество диагностики ПТО.Комплексный анализ статической и динамической МРТ позволяет выявитьструктурно-анатомические нарушения, характерные для ПТО. В частности, уженщин с ПТО чаще определяются дефекты тазовой фасции, асимметрия лоннокопчиковых и лонно-прямокишечных мышц.109ЗаключениеМРТ является информативным методом диагностики, позволяющимвыявить нарушения анатомических структур тазового дна у пациенток с ПТО.Возможности метода в данной области требуют дальнейшего изучения.МРТ может быть полезна хирургам, урологам и гинекологам дляпланирования операции в зависимости от конкретных дефектов у даннойпациентки, что сможет снизить частоту послеоперационных осложнений иуменьшить риск рецидива операции.
Новый подход к изучению механизмовразвитияПТОнаоснованиианатомо-топографическихособенностейподдерживающих структур таза у отдельно взятой женщины может послужитьначалом для разработки новых патогенетически обоснованных методик леченияданной нозологии и для понимания механизмов действия уже существующиххирургических техник.На основании полученных данных, а также анализа опубликованных работ,мы рекомендуем проводить статическую МРТ с толщиной среза 1-5мм в трехплоскостях и динамическую МРТ с пробой Вальсальвы в аксиальной исагиттальной плоскости, что обеспечивает возможность объективной оценкиосновных поддерживающих структур тазового дна и позволяет фиксироватьанатомическое соотношение положения внутренних органов относительно другдруга и референсных линий.По сравнению с УЗИ, МРТ обладает рядом преимуществ в диагностикепролапсатазовыхорганов,релаксациитазовогоднаиповрежденияподдерживающих структур тазового дна, благодаря прямой визуализации и болеевысокому пространственному разрешению.Кроме того, применение МРТ в качестве дополнительного методадиагностики позволяет провести более точную диагностику заболеваний органовмалого таза, отобрать группу пациенток для хирургического лечения, взвешеннооценитьпоказаниякхирургическомулечению,подобратьмаксимальноэффективную технику и объем вмешательства в применении к конкретномуклиническому случаю, предупредить появление послеоперационных осложнений.110Основными ограничениями МРТ в диагностике ПТО и СНМ являетсяналичие у пациенток абсолютных и относительных противопоказаний кстатической МРТ, относительных противопоказаний к динамической МРТ.Также, при МРТ не представляется возможным визуализировать расположение ивозможные дефекты полипропиленовой сетки, при необходимости оценкисостояния сетки целесообразно проводить УЗИ.МырекомендуемклиническомуприменятьобследованиюМРТвкачестведиагностическогодополнительногометодаприкследующихпатологиях:1.
Пролапс тазовых органов 3-4 степени по классификации РОРQ.2. Случаинеяснойкартиныприультразвуковомифизикальномисследовании.3. Спорные результаты нескольких видов исследования.4. Сочетанная патология.5. Необходимость проведения дифференциального диагноза пролапсапереднего и среднего отдела с кистами влагалища, дивертикуламиуретры, парауретральными кистами, миомой матки.6.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
