Диссертация (1140316), страница 12
Текст из файла (страница 12)
3.15, б. Статическая МРТ, аксиальная плоскость, стрелками обозначеныасимметричные лобково-копчиковые мышцы.Рис. 3.15, в. Динамическая МРТ. Определяется пролапс опухоли (стрелки),пролапс передней и задней стенок влагалища, перинеоцеле (звездочка), ректоцеле,релаксация тазового дна.3.2.2. Результаты исследований у пациенток со стрессовымнедержанием мочиВ таблице 3.4 приведена структура распределения типов патологии упациенток со стрессовым недержанием мочи.78Таблица 3.5.Структура распределения типов патологии, выявленной у пациентов.Тип патологииГипермобильность уретрыРасширение шейки мочевого пузыряДефекты поддержкиСвязкиНарушение формы влагалищаАсимметрия пуборектальной мышцыабсолютное число272315182116*Выявленное количество типов патологии больше, чем количествопациенток вследствие их сочетаемости.Было изучено строение уретры у обеих групп пациенток, определялосьналичие дефектов сфинктера уретры, величина везикоуретрального угла ипозадилобковогопространства,оценивалосьсостояниеподдерживающихструктур уретры (парауретральных, периуретральных, пубоуретральных связок) иподдерживающихструктурвлагалища,выявляласьасимметриялонно-прямокишечных и лонно-копчиковых мышц, изменение формы влагалища.В таблице 3.5 представлено сравнение основных патологических измененийу женщин с СНМ и у женщин, удерживающих мочу.79Таблица 3.5.Сравнение структурных особенностей у пациенток с СНМ и без СНМ.
M –средняя величина, SD – стандартное отклонение, ДИ – 95% доверительныйинтервал, p-value – уровень достоверности, * - р<0,05.Исследуемые показателинорма (n=30)СНМ (n=36)p-valueрелаксация мышц тазового дна, % (95% ДИ)50% (16,8-116,4)81,8% (54,7-108,9)р = 0,2451гипермобильность уретры, % (95% ДИ)41,7% (9-74,4)63,6% (29,7-97,5)р = 0,5249наличие асимметрии пуборектальной мышцы, %(95% ДИ)дефекты периуретральных связок, % (95% ДИ)58,3% (21,1-86,5)54,6% (19,5-89,7)р = 0,811916,7% (0-41,4)45,5% (10,4-80,6)р = 0,2959дефекты парауретральных связок, % (95% ДИ)16,7% (0-41,4)90,9% (70,6-111,2)р = 0,0017*дефекты пубоуретральных связок, % (95% ДИ)50% (16,8-116,4)54,6% (19,5-89,7)р = 0,8416дефекты поддержки влагалища, % (95% ДИ)75% (46,3-103,7)72,7% (41,3-104,1)р = 0,7254изменение формы влагалища, % (95% ДИ)33,3% (2-64,6)90,9% (70,6-111,2)р = 0,0165*наличие цистоцеле, % (95% ДИ)16,7% (0-41,4)36,4% (2,5-70,3)р = 0,5490дефект сфинктера, % (95% ДИ)8,3% (0,1-29)54,6% (19,5-89,7)р = 0,2534Дефектами сфинктера уретры считали участки, где МР сигнал от сфинктераизоинтенсивен на Т2-ВИ, либо зоны выраженного локального истончениясфинктера.
Толщину сфинктера уретры измеряли на границе средней и нижнейтрети уретры. При оценке результатов измерений у контрольной и основнойгруппы статистически значимых различий получено не было. В основной группесредняя толщина сфинктера была 1,3мм, в контрольной группе – 1,6мм, р>0,05.У женщин с СНМ нижняя треть уретры располагается ниже лобковогосимфиза,чтоможетбытьследствиемповреждениясвязокуретрыипаравагинальной фасции. При статическом исследовании в положении лежа наспине у таких пациенток более 40% длины уретры располагалось ниже лобковогосимфиза.80Изменение положения уретры при динамической МРТ более чем на 30º отположения в статике принято считать гипермобильностью.
Данное состояниечасто ассоциировано с выраженным цистоцеле. Гипермобильность уретрысвязывают с повреждением пубоуретральных связок, в результате которогоположение уретры при натуживании становится горизонтальным.Статистическизначимыхразличийприоценкевстречаемостигипермобильности уретры у контрольной и основной группы получено не было,несмотря на то, что частота встречаемости данных изменений у пациенток с СНМбыла больше. Указанное состояние встречалось у 63,6% женщин с СНМ и у 41,7%женщин с ПТО, р=0,5249.Несмотря на то, что гипермобильность уретры часто бывает ассоциированас цистоцеле, статистически достоверных различий получено не было, хотяотмечалась большая частота встречаемости данных изменений у пациенток сСНМ.Расширение шейки мочевого пузыря при динамической МРТ являетсяпризнаком недостаточности проксимального сфинктера уретры. Статистическидостоверных различий по частоте встречаемости данных изменений в основной иконтрольной группах найдено не было.
Однако, было выявлено, что у женщин сПТО и без СНМ также встречается расширение шейки мочевого пузыря принатуживании.Периуретральные и парауретральные связки определяли на аксиальныхизображениях на границе верхней и средней трети уретры. Периуретральнаясвязка берет своеначало от медиальных отделов пуборектальной мышцы иприкрепляется к передней стенке уретры. Парауретральные связки соединяютбоковые стенки уретры с периуретральной связкой.
Пубоуретральные связкисоединяют боковые стенки уретры и сухожильную дугу тазовой фасции иполучают лучшее отображение в средней трети уретры.По полученным данным, при СНМ дефекты парауретральных связоквстречаются статистически достоверно чаще (р=0,0017).81Величина везикоуретрального угла определялась на сагиттальных Т2-ВИизображениях в покое. Проводили две линии: вертикальную ось проксимальнойуретры и касательную к шейке мочевого пузыря, параллельную его основанию.При сравнении двух групп пациенток были выявлены статистически значимыеразличия величины везикоуретрального угла. У женщин основной группы уголбыл равен 152,09 º ± 10,62 º, у женщин контрольной группы - 138,8 º ± 12,59 º, р <.001.Для оценки расположения уретровезикального сегмента была впервыепредложена система координат (см.
рисунок 3.16, а). В обеих группах пациентокопределяли положение верхней точки уретры в состоянии покоя относительноданной системы координат (x,y). Для подавляющего числа пациенток основнойгруппы данный сегмент был расположен на нулевом уровне оси абсцисс либо вотрицательной зоне оси ординат (рис. 3.16, в), тогда как у пациенток контрольнойгруппы уретро-везикальный сегмент был расположен в положительной зоне осиординат выше уровня5 мм (рис.
3.16, а), Полученные результатысвидетельствуют о значении расположения уретро-везикального сегмента впатогенезе СНМ у женщин.82а.б.в.Рисунок 3.16, а, б, в. МР- томограммы, Т2-ВИ, сагиттальная плоскость.Пациентка П., 28 лет без стрессового недержания мочи (а). Пубоуретральноерасстояние (стрелка) не увеличено. АВ – расстояние между верхней третьюуретры и продольной осью (у) лобкового симфиза. х – перпендикуряр к оси у,проведенный через нижнюю точку лобкового симфиза. С – верхняя точка уретры.Пубоуретральные треугольники у пациентки, удерживающей мочу (б) и упациентки с СНМ (в).ПозадилобковоепространствоизмерялинасагиттальныхТ2-ВИизображениях в покое как расстояние между задним краем лобкового симфиза ипередней стенкой средней трети уретры (см.
рисунок 3.17). Были полученыданные, что величина позадилобкового пространства статистически достоверноразличается у женщин с СНМ и у здоровых женщин (7,8 мм и 4,9 ммсоответственно, р=0,0402).83Рисунок 3.17. МР- томограммы пациентки З., 47 лет со стрессовым недержаниеммочи. Т2-ВИ, сагиттальная плоскость. β – везикоуретральный угол. Увеличениепозадилобкового пространства.Для более наглядного отображения различия пубоуретрального расстоянияу основной и контрольной группы было предложено рассчитывать площадьпубоуретральныхтреугольников,образованныхвертикальнойосьюпроксимальной уретры, касательной к шейке мочевого пузыря, параллельной егооснованию и линией, проведенной через лобковый симфиз.Таблица 3.6.Сравнение параметров пубоуретрального треугольника в исследуемых группах.M – средняя величина, SD – стандартное отклонение, p-value – уровеньдостоверности, * - р < 0,05МР параметрыНорма, (N=10)Высота треугольника, мм(M ± SD)Длина лобковой стороны треугольника,мм (M ± SD)Везикоуретральный угол, ⁰ (M ± SD)23,05 ± 4,19Площадь пубоуретральноготреугольника, мм2, (M ± SD)БылиполученыНедержание мочи принапряжении, (N=10)21,02 ± 3,34p-value0,222820,82 ± 7,6914,14 ± 5,040,0281*138,8 ± 12,59152,09 ± 10,620,0167*242,7 ± 106,04152,09 ± 10,620,0301*статистическизначимыеразличиявплощадипубоуретральных треугольников у основной и контрольной группы (152,09±10,62мм2 и 242,71±106,04 мм2 соответственно, р=0,0301) (табл.
3.6). Указанноеразличие наиболее объективно демонстрируют нарушение передней поддержкиуретры у женщин с СНМ.84Исходя из полученных данных, асимметрия лонно-копчиковых мышц (см.рисунок 3.25) статистически достоверно чаще встречается у женщин с СНМ иПТО, чем у женщин контрольной группы (р=0,0304).У женщин в постменопаузе форма влагалища может быть измененной,асимметричной, слизистый слой четко не визуализируется (см. рисунок 3.18). Пополученным данным, изменение формы влагалища статистически достоверночаще встречается у женщин с СНМ, чем у женщин контрольной группы р =0,0165.Рисунок 3.18. МР- томограммы пациентки М., 56 лет со стрессовым недержаниеммочи. Т2-ВИ, аксиальная плоскость.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
