Диссертация (1140316), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Это30становится возможным благодаря точным и объективным измерениям пролапса, атакже топографической оценке структур малого таза в покое и при натуживании.МРТ показано пациенткам с комбинированными и рецидивными формамипролапса, при этом метод может выявить более выраженный пролапс тазовыхоргановпосравнениюсданнымифизикальногоосмотраидругимирентгенологическими и ультразвуковыми методиками.
По данным МРТ возможнорегистрировать движение тазовых органов и производить измерения ихположения относительно неподвижных ориентиров, а также их смещения, темсамым осуществляя количественную оценку структурных взаимосвязей [75].Несмотря на широкие горизонты применения МРТ в диагностике и на этапевыбора тактики лечения пациенток с тазовым пролапсом, данный метод имеетсвои ограничения.
Наиболее важным является то, что до сих пор не разработаностандартов выполнения данного исследования. Еще одна проблема МРисследований заключается в недостаточной воспроизводимости и отсутствиистандартизированного протокола, а также в вариабельности действий пациентапри динамической МРТ (во время натуживания).Анатомические ориентиры, используемые при измерении структур малоготаза,легкоопределяютсямежнаблюдательнаянаМРдостоверностьизображениях,большинстваМР-однако,внутри-измеренийиредкоописывается в исследованиях пролапса тазовых органов. Более того, основныелинии, используемые для описания выраженности пролапса на МРТ, непостоянныво всех исследованиях, т.к. ориентиры их проведения часто основаны на опыте ипредпочтениях исследователей [60, 141, 43].На настоящее время предложено, по крайней мере, пять различных системизмерений, используемых для оценки выраженности тазового пролапса.Отсутствие общей договорённости в том, какую систему предпочтительнееиспользовать и как системы соотносятся друг с другом, затрудняет проведениесравнений данных различных исследований.31Оптимальная система измерений малого таза для сравнения анатомииразличных индивидуумов должна предоставлять возможность исследователямпроизводить беспристрастные измерения в соответствии с типом требуемойоценки.
Для решения поставленных задач указанная система должна позволятьвыполнять измерения в следующих условиях:1. Одна ось параллельна направлению движения пролапса, то есть всей оситела.2. Другая ось перпендикулярна оси тела, проведенной через костныеориентиры. Но эта ось не должна менять своего направления при пробеВальсальвы - с натуживанием.3. Ориентиры должно быть легко визуализировать в поле зрения.Угол наклона таза может изменяться во время движений пациентки припробе Вальсальвы и упражнениях Кегеля. На значение угла наклона оказываетвлияние положение, в котором лежит пациентка во время МРТ (согнутые коленииливытянутыеноги)[99].Оптимальнаясистемаизмеренийдолжнакомпенсировать все эти вариации. В дополнение, данная система должнапозволять выполнять измерение изучаемой области и движений тазовых органов.По существу, то, насколько высоко или низко расположена матка, описываетдвижение в направлении действия силы тяжести вдоль оси тела.Первой линией, относительно которой проводилось измерение структурмалого таза на МРТ, стала линия, проведенная через самую низкую точкулобкового симфиза к последнему копчиковому сочленению и называемаялобково-копчиковойлинией.Интересующиеточкиопределяютсякаквертикальное расстояние до референсной линии.
Выбирая эту линию в качествеориентира, авторы отметили, что область копчика является местом крепленияважных структур тазового дна, таких как лонно-копчиковая мышца, лоннопрямокишечная мышца, лобково-висцеральные связки, которые проходят вдольэтой линии [141]. Описанная линия проходит в непосредственной близости отплоскости мышц, поднимающих задний проход.32Схожей линией является лобково-крестцовая линия, соединяющая нижнийкрай симфиза с верхушкой крестца на уровне S5, она была предложена дляакцентирования внимания на место прикрепления задней петли мышц,поднимающих задний проход. В итоге, крестцово-копчиковый сустав илипередний край крестцово-копчикового сочленения стал основной точкойпроведения для крестцово-копчиковой нижнелобковой линии (ККНЛЛ).
Даннаялиния используется для интерпретации данных микционной латеральнойцистоуретрограммы. Предполагают, что ориентир в виде крестцово-копчиковогосочленения лучше подходит для оценки данных МРТ малого таза, нежели самкопчик, т.к. копчиковые позвонки имеют разные углы отхождения и длину уразных пациенток, а также крестцово-копчиковое сочленение более четкопрослеживается на сагиттальных срезах МРТ.
Лобково-крестцовая линия иККНЛЛ несколько отличаются по точкам проведения через крестцово-копчиковоесочленение.Описанныекосыереференсныелиниииспользуюториентирычеловеческого тела, которые обычно можно визуализировать на МР изображенияхмалого таза. В связи с тем, что проведение этих линий выполняется через костныеориентиры малого таза, использование данных линий может компенсироватьразличия в углах расположения малого таза относительно системы, значениякоторых могут варьировать при положении лежа с различной степенью сжатиямалого таза, либо при исследовании с пробой Вальсальвы.Недостатком указанных линий является то, что расстояние, измеряемоесогласно референсным линиям, которые проходят косо к оси таза, будетотличатьсявзависимостиотрасположенияинтересующихоргановвсреднесагиттальной плоскости.
Согласно данным исследований, предложеныразные методики измерения расстояний от референсных линий - путемпроведения перпендикуляра к линии, либо линии параллельной оси тела.С внедрением классификации тазового пролапса по системе POP-Q в 1996году клиницисты для определения положения тазовых органов во время осмотра вкресле используют гименальное кольцо как опорную линию. Это привело к33введению термина "среднелобковой линии" (СЛЛЯ) для более подробногоописания взаиморасположения тазовых органов и гименального кольца всравнении с ранее предложенными системами измерений, использовавшихлобковую кость и дистальные крестцово-копчиковые ориентиры. Данная линияпроводится через среднесагиттальную плоскость лобковой кости примерно науровне гименального кольца.
Согласно исследованиям, при использованиисреднесагиттальной линии для описания МР изображений получена 75%корреляция с классификацией POP-Q при осмотре клинициста.Однако, по другим данным, хотя среднелобковая линия анатомическисоответствует уровню гименального кольца на трупном материале, достоверностьданных МРТ с использованием среднелобковой линии в сравнении склиническими данными у женщин с тазовым пролапсом ниже, чем сиспользованием лобково-копчиковой линии [54].1.2.1. Стрессовое недержание мочи.
ВведениеСтрессовое недержание мочи является важной социальной и гигиеническойпроблемой у женщин репродуктивного возраста и в менопаузе и проявляетсянепроизвольным мочеиспусканием при физической нагрузке, кашле, чихании,смехе.Укаждойвторойженщиныввозрасте45-60летотмечаетсянепроизвольное выделение мочи. В более молодом возрасте у женщиннедержание мочи часто встречается во время беременности либо возникает послеродов.
Дисфункция тазового дна и нарушение поддерживающих структур тазачаще возникает при наличии таких факторов риска, как женский пол, возраст,ожирение, беременность и роды [156]. В результате возникает ослабление связоки истончение мышечного и слизистого слоев уретры.1.2.2.
Этиология и патогенез СНМПредрасполагающими факторами развития СНМ являются женский пол,семейная предрасположенность, анатомические, неврологические и мышечныенарушения. Стимулирующими факторами являются беременность и роды,хирургические операции на органах малого таза и лучевая терапия даннойобласти.ПровоцирующиефакторыразвитияСНМ:ожирение,запоры,34заболеваниялегкихикурение,инфекциимочевыделительнойсистемы,профессиональные факторы и занятие спортом, менопауза, медикаментознаятерапия. К декомпенсирующим факторам, снижающим способность к удержаниюмочи, относятся возраст, психические заболевания, сопутствующие заболевания иусловия жизни, ПТО.При СНМ определяется слабость поддерживающих структур тазового дна,гипермобильность уретры, асимметричная подвижность стенок уретры [16, 151].Понимание нормальной анатомии тазового дна и структурных нарушенийсвязочного аппарата уретры является необходимым, поскольку хирургическоелечение направлено на укрепление поддерживающих структур уретры [156].1.2.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
