Диссертация (1140312), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Еще у одного пациента(0,9%) восстановление объёма орбиты было выявлено при примененииметодики расчета, что не определялось при визуальном анализе КТ данных.Уостальныхпациентовобъёмытравмированныхорбитнебыливосстановлены по данным визуальной оценки КТ и при примененииметодики расчета.Полное закрытие дефектов нижней стенки орбиты определяли у 2, уостальных пациентов (n=16; 15%) – неполное закрытие.108ПоданнымвизуальнойоценкиКТданныхпризнакипослеоперационного энофтальма встречались у 10 пациентов (9,3%). Однако,при применении разработанной методики признаки энофтальма быливыявлены у 16 пациентов (15%).У17пациентовопределяли(16%)осложнениявраннемпослеоперационном периоде: в 16 случаях (15%) – пролабированиеимплантата нижней стенки орбиты в верхнечелюстной синус, у 1 пациента(0,9%) – близкий контакт имплантатов нижней стенки орбиты с мягкимитканями орбиты.Таким образом, у 51 пациента (57%) объём травмированной орбитывосстановилсяпослеоперации.У24пациентов(22%)отсутствиевосстановления объёма орбиты было выявлено при визуальной оценкеданных МСКТ и при применении разработанной методики расчёта.
У 15пациентов (14%) при визуальной оценке МСКТ данных было отмеченовосстановлениеорбитальногоспециализированнойметодикиобъёма,обработкиоднакоданныхприприменениибыловыявленосохраняющееся увеличение объёмов более критического значения – 2 мл(таблица 19). У 7 пациентов (6%) визуально по МСКТ данным былоподозрение на увеличение объёма травмированной орбиты, чтонеподтвердилось при использовании специализированной обработке данных.Таблица 19 – Распределение пациентов в зависимости от выявленияизменений объёмов орбиты визуально по МСКТ данным и по разработаннойметодике в послеоперационном периодеОбъём травмированной орбитыКоличествопациентов61 пациент (57%)Визуально по МСКТданнымПо разработаннойметодике расчета+*+10924 пациента (22%)–**–15 пациентов (14%)+–7 пациентов (6%)–+* - объём орбиты восстановился.** - объём орбиты не восстановился.В послеоперационном периоде у 14 пациентов (13%) визуально поМСКТ данным определялось смещение глазного яблока, что былоподтверждено методикой расчета.
У 15 пациентов (14%) при примененииразработаннойметодикирасчётабыливыявленыпризнакипослеоперационного энофтальма, что не определялось при визуальнойоценке данных МСКТ. В остальных случаях (n=78; 73%) признакиэнофтальма не были выявлены ни по данным МСКТ без методики расчёта,ни с применением специализированной методики расчёта (таблица 20).Таблица 20 – Распределение пациентов в зависимости от наличия признаковпослеоперационного энофтальмаЭнофтальмКоличествопациентовВизуально по МСКТданнымПо разработаннойметодике расчета14 пациентов (13%)+*+78 пациентов (73%)–**–15 пациентов (14%)–+* - признаки энофтальма.** - признаков энофтальма не определяется.На основании разработанных критериев оценки данных МСКТ напослеоперационномэтапевсепациенты(n=107;100%)были110проанализированы согласно разработанному алгоритму.
У 56 пациентов(52%) послеоперационных осложнений выявлено не было. У 51 пациента(48%)встречалисьразличныепослеоперационныесостоянияпослереконструкции орбиты: пролабирование имплантата нижней стенки орбитыкнизу (n=33; 31%), пролабирование имплантата нижней стенки орбитыкверху (n=3; 2%), близкий контакт имплантата нижней стенки орбиты сглазодвигательными мышцами (n=16; 15%). Распределение осложнений упациентов на послеоперационном этапе представлено на рисунке 33.Послеоперационный период (n=107; 100%)Контакт сглазлдвигательнымимышцами15%Пролабирование имплантатакверху2%Нет52%Пролабирование имплантатакнизу31%Рисунок 32 – Диаграмма.
Распределение осложнений у пациентов напослеоперационном этапеНа рис. 32 представлено распределение 51 пациента (48%) впослеоперационном периоде в зависимости от дальнейшей тактики ведения.11130n=28; 26%51 пациент (48%)2520n=13; 12%15n=9; 8%1050ДинамическоенаблюдениеОтказались отнаблюденияРеоперацияРисунок 33 – Диаграмма. Распределение осложнений у пациентов напослеоперационном этапеТаким образом, из 107 пациентов в послеоперационном периоде у 51пациента (48%) были выявлены различные состояния, которые потребовалиреоперации у 9 пациентов (8%), динамического наблюдения – у 28 пациентов(26%).
13 пациентов (12%) отказались от дальнейшего обследования.Показаниями к реоперации (n=9; 8%) послужили жалобы пациента,результатыклиническогоосмотраиданныеМСКТнаоснованииразработанных методик анализа пациентов в послеоперационном периоде:сохраняющийся дефект нижней стенки орбиты, увеличение объёма орбиты,признаки энофтальма и близкий контакт имплантата нижней стенки орбиты смягкотканными структурами орбиты (рис. 34). Динамического наблюденияпотребовали 28 пациентов (26%) ввиду близкого контакта имлантата снижней прямой глазодвигательной мышцей без признаков её повреждения, атакже ввиду незначительного пролабирования имплантата книзу безпризнаков энофтальма.112АБГДВЕРисунок 34 – МСКТ, реконструкции.
А-В – корональные реконструкции, Г-Е– сагиттальные реконструкцииА – отсутствие симметричности восстановленных нижних стенок орбит,пролабированиеимплантатанижнейстенкилевойорбитывверхнечелюстной синус (стрелка),Б–сохраняющийсядефектнижнейстенкиправойорбитыспролабированием мягкотканых структур орбиты в верхнечелюстной синус,В – восстановление правого лобно-скулового шва (синяя стрелка) безвосстановлениянижнейстенкиправойорбиты,сохраняющеесяпролабирование мягкотканых структур орбиты в верхнечелюстной синус,Г – пролабирование заднего отдела имплантата нижней стенки орбиты вверхнечелюстной синус,Д – пролабирование заднего отдела имплантата нижней стенки орбитыкверху, в полость орбиты,Е – выраженное пролабирование 1/3 имплантата нижней стенки орбиты вверхнечелюстной синус.1133.4.
Статистическая обработка данных1.Изучениепрогнозированиипрогностическойосложненийуценностиавторскойпациентовсметодикивтравматическимиповреждениями средней зоны лица.При изучении прогностической ценности авторской методики вотношении осложнений оперативного лечения травматических поврежденийсредней зоны лица на первом этапе, на основании данных наблюдения 107пациентовосложненийбылапостроенарегрессионнаяпослеоперационногопериодамодельнапрогнозированияоснованиирезультатоввизуальной оценки МСКТ-признаков:р=11 + е−(−0,947+1,1081+3,2002 )гдер – вероятность развития послеоперационного осложнения,х1 - увеличение объёма орбиты при визуальной оценке МСКТ данных(0 – нет, 1 - да),х2 – наличие энофтальма по МСКТ данным (0 – нет, 1 - да),b0 –константа модели.Модель является статистически значимой (χ2=41,619; р<0,001) исогласованной с исходными данными (по Хосмеру-Лемешеву р=0,430) Навтором шаге построения модель характеризуют следующие параметры(таблица 21).Таблица 21 – Сводные данные по регрессионной модели прогнозированияосложнений после оперативного лечения травматических поврежденийсредней зоны лица на основании результатов визуальной оценки МСКТпризнаковКоэфф.Стд.
Статистика ЗначимоПредикторы регрессииошибка Вальда χ2 сть (р)(b)Увеличениеобъёма1,1860,6173,6970,055орбиты приExp(b)3,27595% ДИ для Eхр(b)НижняяВерхняя0,97710,976114визуальнойоценкеданныхМСКТЭнофтальмпривизуальнойоценкеданныхМСКТКонстанта3,2001,1088,3420,00424,539-0,9470,26712,619˂0,0010,3882,797215,275Для данной модели коэффициент детерминации (R2) составил 0,430, чтопоказывает статистически значимое объяснение данными предикторамидисперсии переменной отклика на 43,0%. При этом модель обладает 89,3%ной специфичностью в плане предсказывания отсутствия осложнений,чувствительность моделисоставила 62,7%. Общий процент корректныхпредсказаний достигает 76,6% (рис.
34).Рисунок 34 – ROC-кривая прогнозирования осложнений после оперативноголечения травматических повреждений средней зоны лица на основаниирезультатов визуальной оценки МСКТ данных115По результатам построения ROC-кривой показатель AUC составил0,780±0,047 (ДИ 95% 0,688-0,872; р<0,001), что соответствует в целомхорошему качеству прогностической модели.Далее,наоснованииданныхтехжепациентов,методомпринудительного включения предикторов была построена логистическаярегрессионная модель с использованием параметров, определенных припомощи авторской методики (специализированная обработка данных МСКТ)(таблица 22).Таблица 22 – Сводные данные по регрессионной модели прогнозированияосложнений после оперативного лечения травматических поврежденийсредней зоны лица на основании параметров, определенных по авторскойметодикеКоэфф.Стд.Предикторы регрессииошибка(b)УвеличениеобъёмаорбитыЗначениеобъёмаорбиты (мл)Площадьдефектастенкиорбиты (мм3)ДооперационныйэнофтальмКонстантаСтатистиЗначикамостьВальда(р)χ295% ДИ для Eхр(b)Exp(b)НижняяВерхняя2,0040,8994,9640,0267,4191,27343,243-0,1360,2420,3150,5740,8730,5431,4030,0050,0060,7440,3881,005,9931,0172,6201,1675,0390,02513,7411,395135,4000,8966,3370,0200,8882,450Из таблицы 2 видно, что статистически значимо оценить повышениевероятности послеоперационных осложнений можно при помощи2признаков (увеличение объёма орбиты и дооперационный энофтальм).
Приувеличении значения каждого из них повышается вероятность развитияпослеоперационных осложнений. Отношение шансов для дооперационногоэнофтальма составляет 13,741 (ДИ 95% 1,395-135,4), для увеличения объёма116орбиты - 7,419 (ДИ 95% 1,273 - 43,243). Специфичность данной моделисоставляет 85,7%, чувствительность – 71,9%, общая точность – 80,7%.Учитывая, что не все признаки имели статистическую значимость дляизменения вероятности послеоперационных осложнений, была построенарегрессионная модель, основанная только на показателях, вносящихдостоверный вклад в результаты прогнозирования:р=11 + е−(−2,015+2,1971+2,4572 )гдер – вероятность развития послеоперационного осложнения,х1 - увеличение объёма орбиты, определенное по авторской методике (0– нет, 1 - да),х2 – наличие дооперационного энофтальма по авторской методике (0 –нет, 1 - да),b0 –константа модели.Модель является согласованной с исходными данными (по ХосмеруЛемешеву р=1,000) и статистически значимой (χ2=40,755; р<0,001).Сводные данные по регрессионной модели на 2-м шаге построенияпредставлены в таблице 23.Таблица 23 – Сводные данные по регрессионной модели прогнозированияосложнений после оперативного лечения травматических поврежденийсредней зоны лица на основании статистически значимых параметров,определенных по авторской методикеКоэфф.Стд.Предикторы регрессииошибка(b)УвеличениеобъёмаорбитыДооперационныйэнофтальмСтатистиЗначикамостьВальда(р)χ295% ДИ для Eхр(b)Exp(b)НижняяВерхняя2,1970,61012,970 ˂ 0,0019,0002,72229,7552,4571,1204,81011,6671,299104,8170,028117Константа-2,0150,43521,493˂0,0010,133Увеличение обоих показателей, включённых в модель в качествепредикторов, статистически значимоповышает вероятность развитияпослеоперационных осложнений.Коэффициент детерминации (R2) для данной модели составил 0,507, чтоуказывает на статистически значимое объяснение изменений переменнойотклика выбранными предикторами на 50,7%.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
