Диссертация (1140312), страница 17
Текст из файла (страница 17)
В структуре травм органа зрения у взрослыхпервое место занимают проникающие ранения, составляющие от 67,0 до 84,0% [80].Наиболее часто травмы черепа и челюстно-лицевой области возникаютв результате дорожно-транспортных происшествий, уличной и бытовойтравм и ранений в зоне военных конфликтов [41, 80].Правильная экспертная оценка тяжести причиненного вреда здоровьюповреждений, в том числе при травмах орбиты, является в настоящее времясложной междисциплинарной проблемой [3].При судебно-медицинской оценке травмы орбиты как доминирующегоповреждения в 71,8% устанавливают средней тяжести вред здоровью, 15,5% легкий вред здоровью и только в 12,7% - тяжкий вред здоровью.Установлено, что травма орбиты в половине случаев (49,6%) являетсяповреждением, определяющим тяжесть вреда причиненного здоровью присочетании ее с сотрясением или ушибом головного мозга легкой степени(38,5%) или же в случаях изолированной травмы (11,2%) [3].129По разным данным одной из наиболее частых причин энуклеацииглазного яблока является посттравматическая патология – от 5 до 50 %случаев.
Данный тип хирургического вмешательством и последующийанофтальм является «своеобразным индикатором организации и качестваработы офтальмологической службы и способен формировать у человекапризнаки стойкой социально-психологической дезадаптации, резко снижатькачество жизни» [8].Средняя зона лица является сложным отделом челюстно-лицевой зоны,как в анатомическом, так и в функциональном аспектах. Данная зонасодержит важные костные и мягкотканные структуры, включая орган зренияи придаточный аппарата глаза, околоносовые синусы, кровеносные сосуды,нервы, слюнные железы. Среднюю зону лица также принято разделять нацентральные и латеральные отделы.
Травмы латеральных отделов орбитывозникают на 63% чаще, чем повреждения центральных отделов. Вследствиеполиморфизма повреждений костных и мягкотканных структур средней зонылица пострадавшие этой группы в большинстве случаев относятся ккатегории тяжелых [68, 69, 72, 117, 118]. Помимо этого при любых видахмеханической травмы лица, особенно при проникающих ранениях, могутвстречаться инородные тела в голове и шеe [14, 15, 48, 72].В большинстве случаев клинические проявления разнообразны изависят от характера и выраженности повреждений костных и мягкотканныхструктур средней зоны лица.
Клиническое обследование пациентов не всегдаможет дать полное представление об объёме повреждений или всевозможныхосложнениях [14, 15, 48, 72, 80].Присутствие значимых анатомических структур и близость жизненноважных органов создают серьезные проблемы как при острой травме, так ипри развитии посттравматической деформации: изменение конфигурации иобъема орбиты и связанный с этим эно- и гипофтальм, приводящий кдиплопии, эстетическим и функциональным нарушениям, а в ряде случаев к130тяжелойинвалидизациибольных[27].Многообразиесуществующиххирургических методов лечения дефектов и деформаций основания орбитыговорит о сложности устранения последствий такой травмы [80].Рост общего числа травматизма, сочетанное повреждение костных имягкотканных анатомических структур средней зоны лица, травмы глазногояблока и его опорно-двигательного аппарата диктует необходимостьсвоевременной диагностики таких состояний для предоперационногопланирования и послеоперационного контроля [7, 14, 15, 46, 47].Насегодняшнийденьлучеваядиагностикатравматическихповреждений средней зоны лица эволюционировала от рентгенологическогообследования к экстренной мультиспиральной компьютерной томографии,конусно-лучевойкомпьютернойспециализированныхмоделейдлятомографии,визуализации,использованиюпланированияиконструирования имплантатов индивидуального изготовления [90].Сочетанное повреждение нескольких анатомических структур, травмаглазного, яблока, полиморфизм клинических проявлений, необходимостьвыработкиоптимальнойтактикихирургическоголечениятребуютприменения комплекса методов лучевой диагностики [15, 16].Всвязисэтимцельюнашегоисследованияявлялосьсовершенствование лучевой диагностики у пациентов с травматическимиповреждениями средней зонычелюстно-лицевой области надо- ипослеоперационных этапах лечения.Задачи исследования1.
Разработатьметодикиизмеренияобъёмоворбит,оценкииклассификации дефектов нижней стенки орбиты, оценки положенияглазных яблок и плотности мягких тканей орбиты по данным МСКТ надо- и послеоперационном этапах лечения.2. Разработать расширенный протокол описания данных МСКТ у даннойкатегории пациентов.1313. Определитьдиагностикидиагностическуюэффективность(рентгенография,МСКТ,методовКЛКТ)улучевойпациентовстравматическими повреждениями средней зоны лица на до- ипослеоперационном этапах лечения.4. Определитькритериипрогнозированияпослеоперационныхосложнений по данным МСКТ у пациентов с травматическимиповреждениями средней зоны лица.В нашем исследовании все пациенты (n=107; 100%) с травматическимиповреждениями средней зоны лица были распределены на 3 группы: 1 группа– изолированное повреждение нижней стенки орбиты (n=26; 24%), 2 группа –скуло-орбитальный комплекс (n=51; 48%), 3 группа – множественныеповреждения структур средней зоны лица (n=30; 28%).
Также пациенты изкаждой группы были разделены по срокам поступления от моментаполучениятравмы:острыйпериод,стадииформирующихсяисформированных посттравматических деформаций.При обследовании на дооперационном этапе всем пациентам (n=107;100%) проводилсяанализданныхметодов лучевойдиагностики–рентгенографии, МСКТ, КЛКТ и фМСКТ согласно разработанному ирасширенному протоколу описания повреждений костных и мягкотканныхструктур средней зоны лица.При рентгенологическом методе диагностически важную информациюо состоянии костей и мягких тканей средней зоны лица получить не удалось,что говорит о низкой диагностической эффективности метода.Всем пациентам (n=107; 100%) проводился анализ данных МСКТсогласно разработанному и расширенному протоколу описания поврежденийкостных и мягкотканных структур средней зоны лица, что позволилодетально оценить все травматические повреждения данной зоны.У 107 пациентов (100%) в посттравматическом периоде выполняласьконусно-лучеваякомпьютернаятомография(КЛКТ).Травматические132повреждения костных структур средней зоны лица выявлялись при КЛКТ утакого же количества пациентов, как и при МСКТ, однако ограничениемметода является практически полное отсутствие дифференцировки мягкихтканей, что не позволило выявить значимой диагностической информации.Таким образом, МСКТ является методом выбора у пациентов стравмами структур средней зоны лица на дооперационном этапе и имеетвысокую диагностическую эффективность.Крайне важным вопросом является планирование хирургическоголечения, так как неудовлетворительно выполненная реконструкция можетпривести к ограничению работы глазодвигательного аппарата, нарушениюэстетики лица и развитию посттравматических деформаций [7, 14, 15, 46,47].Внедрение новых высокоинформативных диагностических методикпозволяет своевременно и точно диагностировать повреждения орбиты,существенно сократить время сканирования и лучевую нагрузку, а такжеполноценно осуществить реконструкцию орбиты [16, 17, 72, 84, 85, 86, 88].В связи с постоянным техническим развитием на сегодняшний деньважнуюрольприобретаетразработкаметодовспециализированнойобработки изображений для получения дополнительной диагностическойинформации.
Использование данных методик предоставляет возможностьлечащему врачу выбрать тактику ведения пациента, спланировать ходоперативного вмешательства, что в свою очередь позволит повыситьэффективность и качество лечения и реабилитации данной категориипациентов [79, 93, 112].Средиширокогоспектраосложненийтравмыорбиты,двумязначимыми последствиями являются энофтальм и гипоглобус, основанные напосттравматическомувеличенииорбитальногообъёма.Неадекватноевосстановление может нарушить функцию и эстетику средней зоны лица. В133данном случае целью хирургического вмешательства является уменьшениеувеличенного объёма костных границ орбиты.На сегодняшний день и по результатам опубликованных работ,хирургическая реконструкция орбит должна быть показана при дефектестенки орбиты более 2 см2, и когда объём орбиты увеличивается более чем на1,62 см3 или более чем на 10-15% [78, 89, 106].
Анализ расчёта объёмовпоказал, что увеличение орбитального объёма больше чем на 5% можетсчитаться достаточным для появления клинически значимого энофтальма[97].Попытки точного измерения объёмов орбит были сделаны давно,однако результаты исследований еще не нашли широкого применения вклинической практике. Многие исследования показывают, что наиболеедостоверные результаты измерений орбитального объёма получаются прииспользовании МСКТ [94, 105-108].Считается, что если прирост орбитального объёма не будет превышать2 мл, западение глазного яблока будет оставаться на уровне 1 мм.
Затем рискразвития клинически значимого энофтальма будет расти пропорциональноувеличению объёма орбиты. У пациентов с травмой нижней стенки орбитыувеличение объёма поврежденной орбиты более чем на 2 мм, заведомоприведет к опущению глазного яблока больше, чем на 1 мм и к развитиюэнофтальма. Однако, в большом количестве случаев визуально определитьизменение объема по «сырым» данным МСКТ бывает затруднительно - втаких случаях необходимо более достоверное представление объемов орбит.В нашем исследовании разработана методика точного измеренияобъемов орбит до и после реконструктивной операции с целью получениядополнительной диагностической информации и оценки эффективностипроведенного хирургического лечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
